Nouvelles recommandations européennes 2012 sur l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST

La Task Force a insisté sur la nécessité de mettre en place des réseaux régionaux dans le but d’administrer un traitement par reperfusion rapidement et de manière efficace.   Les équipes de prises en charge doivent être entraînées et équipées pour identifier les malades avec un STEMI et pour leur administrer les premiers traitements, incluant la thrombolyse si elle est applicable. Les centres qui ont la capacité de réaliser une angioplastie coronaire primaire doivent le faire sur la base 24/7 dans les 60 minutes à partir de l’appel initial.   Des efforts doivent être entrepris pour transférer les patients directement vers ces centres capables de réaliser une angioplastie primaire, en particulier si le diagnostic est certain. La thrombolyse ne doit être envisagée que sur une base préhospitalière, de préférence avec un produit spécifique de la fibrine, si l’angioplastie primaire n’est pas réalisable dans les limites de temps acceptables.   La reperfusion est indiquée chez tous les patients dans les 12 heures du début des symptômes et au-delà si la douleur ou les modifications électriques sont répétées. Le traitement de reperfusion par angioplastie primaire peut être envisagé chez des patients stables qui se présentent dans les 12 à 24 heures après le début des symptômes mais la réalisation d’une angioplastie en routine d’une artère coronaire totalement occluse, au-delà de 24 heures après le début des symptômes, n’est pas recommandée chez les patients stables, sans signes d’ischémie. Les patients stabilisés après une thrombolyse réussie doivent avoir une coronarographie dans les 3 à 24 heures après la thrombolyse.   Le stenting, de préférence par un stent actif en l’absence de contre-indication, est recommandé lors de l’angioplastie primaire, et limité à l’artère coupable avec l’exception du choc cardiogénique ou d’une ischémie persistante. L’aspiration du thrombus doit être considérée en routine, mais cela n’est pas le cas pour l’utilisation de dispositifs de protection distale. Pour l’angioplastie primaire, il est préférable de la réaliser par une approche radiale, et le traitement antithrombotique périprocédural recommandé doit inclure l’aspirine et, soit le prasugrel, soit le ticagrélor ; le clopidogrel n’étant recommandé qu’en troisième intention, lorsque les nouveaux antiagrégants ne sont pas disponibles ou contre-indiqués. Les inhibiteurs des glycoprotéines IIb/IIIa peuvent être utilisés en traitement de sauvetage et de façon parcimonieuse comme traitement d’appoint, ou en traitement d’amont. Pour les anticoagulants, la bivalirudine est recommandée (avec ou sans utilisation des anti-GPIIb/IIIa), et pour la première fois l’énoxaparine est introduite comme une alternative à l’héparine fractionnée. Lors d’une fibrinolyse, le clopidogrel est indiqué en addition à l’aspirine. L’anticoagulation avec l’énoxaparine est recommandée, mais le fondaparinux pourrait être utilisé chez les très rares patients qui reçoivent de la streptokinase.   À la sortie : Une sortie précoce de l’hôpital, approximativement dans les 72 heures, est raisonnable chez les patients à bas risque, qui bénéficieront d’une rééducation précoce, et chez qui est mis en place un suivi adéquat. Un double traitement antiagrégant plaquettaire associant aspirine et bloqueur des récepteurs de l’ADP (prasugrel, ticagrélor ou clopidogrel) est recommandé chez les patients avec un STEMI traité par angioplastie primaire pendant 12 mois, également chez les patients traités par fibrinolyse (≤ 12 mois), et chez ceux qui n’ont pas reçu de reperfusion (pendant 1 à 12 mois). La Task Force des Recommandations reconnaît qu’il peut parfois être difficile, dans certaines situations, de tenir ces durées (notamment en cas d’intervention chirurgicale ou d’inobservance du patient) et recommandent le délai strictement minimum d’un mois pour les patients qui ont reçu un stent nu et de 6 mois pour ceux qui ont reçu un stent actif.     « Publié dans un supplément de Cardiologie Pratique »