Traitement de l'HTA

Supplémentation en vitamine D : pour quels bénéfices ?   Larsen (Danemark) a étudié les effets de la supplémentation en vitamine D durant l’hiver chez les patients hypertendus. La carence en vitamine D est très répandue durant les mois d’hiver dans l’hémisphère Nord et les études observationnelles ont associé l’hypertension artérielle avec un déficit en vitamine D. Cent trente patients ayant une HTA ont été randomisés pour recevoir une dose orale quotidienne de 75 μg de cholécalciférol ou un placebo pendant 20 semaines entre les mois d’octobre à novembre, pendant lesquels la synthèse cutanée de vitamine D est nulle ; 112 patients (âge moyen 61 ± 10) avec une concentration de 25(OH)D de 57 ± 26 nmol/l ont terminé l’étude. Comparativement au placebo, le cholécalciférol a induit une augmentation significative de la 25(OH)D (62 nmol /l) et de la calcémie (0,01 mmol/l), et une suppression significative de la PTH (0,97 pmol/l).   Aucune différence significative n’a été observée en termes de variation de la PA en MAPA. Cependant, la PAS/PAD centrale a été significativement réduite de 6,8 mmHg (p = 0,007) et de 1,7 mmHg (p = 0,15), respectivement, comparativement au placebo.   Aucune différence statistiquement significative entre les groupes n’a été observée en termes de VOP.   Quel est le meilleur traitement en cas de dysfonction systolique ?   Bangalore (États-Unis) a évalué la meilleure option thérapeutique chez les patients ayant une insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique du VG par une métaanalyse des essais contrôlés randomisés (ECR). Chez les patients recevant un traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque, y compris par diurétiques, bêtabloquants et inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), l’ajout de bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II), d’un inhibiteur de la rénine (IDR) ou d’antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) sont les options thérapeutiques visant à réduire davantage le risque d’événements cardiovasculaires. Seize ECR impliquant 31 429 participants ont satisfait aux critères d’inclusion. Comparé à un placebo, un ARM réduit significativement le taux de décès (RR = 0,79; IC : 0,66-0,98), de décès d’origine cardiovasculaire (RR 0,78 ; IC : 0,65-0,93), d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (RR 0,74 ; IC : 0,55-0,94) et le critère composite de décès cardiovasculaires ou d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (RR = 0,73 ; IC : 0,55-0,90). En revanche, les ARA II et les IDR ne réduisent significativement aucun de ces paramètres comparativement au placebo. Comparé au placebo, les ARA II ont augmenté significativement le taux d’hyperkaliémie (+138 %), d’insuffisance rénale (+126 %) et d’hypotension (+63 %). De même, un ARM a entraîné une augmentation de +110 % de l’hyperkaliémie et de l’insuffisance rénale avec une augmentation de 98 % des hypotensions.   Chez les patients ayant une insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique VG, les ARM ajouté au traitement conventionnel comprenant des IEC est le traitement ayant le meilleur rapport bénéfice/risque par comparaison à un ARA II ou un DRI.   La triple combinaison fait mieux que la bithérapie   Oparil (USA) a étudié l’efficacité et la sécurité d’une trithérapie en un seul comprimé associant olmésartan médoxomil 40 mg/amlodipine 10 mg/hydrochlorothiazide 25 mg (OM/ML/HCTZ) vs les bithérapies correspondantes (OM/AML, l’OM/HCTZ, et de LBC/HCTZ) dans le cadre d’un traitement pendant 12 semaines en double aveugle, chez 2 492 patients ayant une HTA modérée à sévère (étude TRINITY) ; 25 % des patients avaient une HTA sévère. La trithérapie OM 40/AML 10/HCTZ 25 mg a réduit de façon plus marquée la PAS et PAD clinique comparativement aux bithérapies, indépendamment du sexe (-43,1/22,0 mmHg pour les hommes et -52,1/25,2 mmHg pour les femmes) et de l’âge (> 65 vs < 65 ans). Une plus grande proportion de patients sous trithérapie a atteint les objectifs de contrôle de la PA comparativement à ceux sous bithérapie (39,8 % vs 28,5 %).   L’incidence des événements indésirables légers ou modérés était comparable entre les hommes et les femmes.   Quelle dose d’aliskiren ?   Sica (États-Unis) a étudié l’influence du doublement de la dose d’aliskiren de 150 mg/j à 300 mg/j chez 709 patients (336 diabétiques) hypertendus répondeurs (R) et non-répondeurs (NR) par une analyse poolée de 2 essais multicentriques randomisés contrôlés de 8 semaines, comparant l’aliskiren 150 mg (semaine 0-4) et 300 mg (4-8 semaines). Les caractéristiques démographiques initiales étaient similaires entre les patients R et NR mais la PAS de base, la rénine et l’aldostérone étaient plus basses. Après 8 semaines de traitement, la variation de PA était plus grande chez les patients R que chez les NR. Après doublement de la dose, on observait une plus grande réduction de la PA chez les NR que chez les R, dont la réponse ne varie pas. L’augmentation de la rénine était plus élevée chez les R vs les NR, tandis que la baisse du taux d’aldostérone était plus marquée chez les NR que chez les R.   L’avantage d’utiliser la dose maximale de l’aliskiren (300 mg) est en grande partie limitée aux patients qui présentent une mauvaise réponse à une faible dose initiale du traitement.