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Rythmologie et rythmo interventionnelle

11 sep 2012

Le Reveal : pour qui, comment ? Résultats

M. KUBALA, S. TRAULLÉ, J.-S. HERMIDA, CHU Amiens-Picardie

Le Reveal Plus (Medtronic États-Unis) est un enregistreur sous-cutané de petite taille sans électrodes intracardiaques, facilement implantable sous anesthésie locale et dont la durée de vie est de 15-18 mois. Sa mémoire glissante permet d’enregistrer sur une dérivation ECG les événements sélectionnés automatiquement en tenant compte de paramètres programmés à l’implantation ou déclenchés par le patient lui-même pendant les symptômes. Sa capacité de stockage est de 40 min avant et 2 min après son activation.

Pour qui ?   Différents tableaux cliniques peuvent s’envisager : Syncope inexpliquée, présence d’une cardiopathie sous-jacente avec EEP négative Menozzi a démontré dans une étude réalisée chez 35 patients atteints de syncope, porteurs d’une cardiopathie (ischémique infarcie 48 %, hypertrophique 26 %, dilatée 14 %), fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) moyenne = 47 %, ayant une EEP négative, que la probabilité de trouble du rythme ventriculaire était faible(5). Sur 6 patients (17 %) ayant présenté une récidive de syncope avec un délai moyen de 6 mois, les enregistrements du Reveal montraient dans 3 cas une bradycardie (2 BAV, 1 dysfonction sinusale) et dans les 3 autres une tachycardie supraventriculaire. Ces résultats ont permis de suspendre ou retarder l’implantation d’un défibrillateur automatique (DAI). Syncope inexpliquée en absence de cardiopathie Le bilan initial de syncope permet d’identifier les patients à haut risque. Chez les autres patients ayant eu des évaluations cardiovasculaires et neurologiques négatives, l’incidence de récidive de syncope reste imprévisible et l’implantation de Reveal a été proposée afin de déterminer son étiologie. Dans l’étude de Lombardi(6) réalisée chez 34 patients, cette stratégie a permis d’identifier la cause de syncope et d’adapter le traitement chez 18/34 (53 %) patients qui avaient présenté une récidive de syncope. Dans la moitié des cas, il s’agissait d’une bradycardie. Brignole a analysé l’apport du Reveal chez les patients ayant bénéficié d’une évaluation initiale simplifiée, non invasive, faisant suspecter le mécanisme vasovagal(7). Parmi 392 patients suivis, 33 % ont présenté une récidive de syncope pendant la première année. La documentation des épisodes chez 103 patients a conduit à l’implantation de 47 stimulateurs, 1 DAI et à la réalisation de 4 ablations par radiofréquence. Les auteurs concluent à la sécurité de la stratégie basée sur l’implantation initiale de Reveal qui doit guider la thérapeutique. L’implantation d’un DAI est recommandée chez les patients atteints d’un syndrome de Brugada ayant présenté une syncope et chez qui l’incidence des événements arythmiques a été estimée à 1,9 %(8). En cas de syncope atypique associée à un ECG de type 1 spontané ou pharmaco-induit ou encore chez les patients asymptomatiques, ECG type 1 spontané et antécédents familiaux de mort subite, l’implantation d’un Reveal pourrait être proposée, mais son utilité n’a pas été prouvée jusqu’à maintenant et sa place reste à définir(9). Syncope inexpliquée, comme alternative à une prise en charge conventionnelle Krahn(10) a réalisé, chez 6 patients avec syncope inexpliquée, une étude randomisée pour comparer la stratégie conventionnelle incluant R-test, tilt-test et exploration électrophysiologique, avec une stratégie basée sur l’utilisation précoce de Reveal implanté directement après l’évaluation initiale comprenant Holter ECG et échographie cardiaque. Les patients avec une FEVG < 35 % ont été exclus. L’étiologie de la syncope a pu être identifiée chez 52 % de patients du groupe Reveal versus 20 % du groupe stratégie conventionnelle (p = 0,012). Les auteurs concluent que le Reveal pourrait être proposé dans la phase précoce d’exploration d’une syncope inexpliquée, chez les patients sans cardiopathie significative identifiée par le bilan initial. Dans l’étude prospective, multicentrique PICTURE(11) évaluant l’utilité d’un Holter implantable chez 650 patients ayant présenté des syncopes inexpliquées, 22 % des patients ont reçu le Reveal dans la phase initiale de la démarche diagnostique, alors qu’un quart des patients ont eu une exploration électrophysiologique. Le pourcentage de patients avec récidive de syncope, était de 19, 26, et 36 % après 3, 6, et 12 mois de suivi. Sur 218 cas de récidive, chez 128 patients (59 %), il s’agissait d’une syncope d’origine cardiaque. L’analyse des tracés du Reveal a permis de guider le traitement chez 170 patients et a conduit à l’implantation d’un stimulateur chez 51 % d’entre eux, d’un DAI chez 6 % ou au traitement ablatif chez 5 %. Par conséquent, les auteurs considèrent le Holter implantable comme un outil diagnostique fiable et conseillent de l’utiliser plus précocement dans la démarche diagnostique de syncope inexpliquée.   Le pourcentage de patients qui présentent des récidives de syncope après implantation du Reveal varie entre différentes études en fonction des critères d’inclusion et des protocoles utilisés (tableau 1).   Recommandations   Suivant les recommandations de la Société européenne de cardiologie de 2010 (tableau 2)(9), sur les indications d’un DAI chez les patients avec syncope inexpliquée et risque élevé de mort subite, l’utilisation du Holter implantable peut être conseillé chez les patients porteurs de cardiopathie hypertrophique, dysplasie arythmogène du ventricule droit ou syndrome de QT long congénital si le risque de mort subite est considéré comme faible. Il peut être proposé chez les patients atteints de cardiopathie ischémique sans altération importante de la FEVG et si l’exploration électrophysiologique est négative. Dans le cas de syndrome de Brugada, l’implantation d’un Reveal pourrait se discuter en l’absence de troubles de la repolarisation de type I spontané. À l’heure actuelle, les recommandations concernant le Holter implantable n’ont pas de classe ni de niveau de preuve attribués, en raison d’absence d’études et de preuves scientifiques suffisantes.   En pratique   Le Holter implantable semble un outil sous-utilisé dans la prise en charge des syncopes inexpliquées. Le pourcentage de récidives de syncope est assez élevé dans la plupart des pathologies et permet d’avoir l’explication finale au cours du suivi. Le couplage à un système de télécardiologie permet d’améliorer la surveillance et la sécurité des patients appareillés.

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