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Vasculaire

30 sep 2012

Une aortite tuberculeuse

J. RIPKE, L. LAGOARDE, Bayonne, France

Nous présentons un cas d’anévrisme aortique tuberculeux traité par endoprothèse.

Histoire de la maladie Mme P., âgée de 83 ans, est hospitalisée au Centre hospitalier de la Côte Basque pour altération de l’état général dans un contexte fébrile. Elle a comme antécédent principal un myélome multiple. À l’examen clinique, on note des sous-crépitants basithoraciques bilatéraux et il existe un syndrome inflammatoire biologique. La radiographie pulmonaire montre un syndrome interstitiel bilatéral, et le scanner thoracique sans injection confirme un infiltrat micronodulaire diffus. Le diagnostic de miliaire tuberculeuse est évoqué, la présence du BK est confirmée par une biopsie ostéomédullaire. La patiente est mise sous traitement antituberculeux et corticothérapie. Évolution L’évolution clinique, biologique et radiologique sont rapidement favorables, avec une normalisation progressive des anomalies pulmonaires. À 2 mois, devant l’apparition d’une opacité hilaire gauche (figure 1), un angioscanner est réalisé qui montre un faux anévrisme sacciforme de l’aorte thoracique descendante (figure 2), un épaississement modéré avec une prise de contraste des parois aortiques et un épaississement tissulaire périaortique marqué au niveau de l’aorte abdominale sous-rénale. Le diagnostic d’aortite tuberculeuse compliquée d’un faux anévrisme est retenu. Figure 1. Opacité en projection hilaire gauche. Figure 2. Faux anévrisme sacciforme du segment 3 aortique. Traitement L’âge de la patiente et la localisation sur l’aorte thoracique descendante orientent vers un traitement par endoprothèse. L’intervention est réalisée par abord chirurgical du Scarpa, une endoprothèse type Zenith® (Cook Medical) est mise en place sans complication, la patiente sortant à J5. Les suites sont marquées par une fièvre prolongée, apparaissant secondairement et durant plus d’un mois, étant finalement résolutive après antibiothérapie. Le traitement antituberculeux est poursuivi. Suivi À 2 mois, il existe une diminution de la taille du sac anévrismal et une régression complète à 1 an (figure 3). Au niveau de l’aorte abdominale sous-rénale, l’évolution se fait vers l’apparition d’images d’ulcérations de la paroi aortique (figure 4) de petite taille, faisant indiquer un contrôle scanographique à 6 mois. Figure 3. Contrôle à 1 an, régression complète du sac anévrismal. Figure 4. Évolution en 1 an de l’atteinte de l’aorte abdominale. A : scanner initial ; B : scanner à 1 an. Discussion L’aortite est une localisation rare de la tuberculose, survenant dans moins de 1 % des tuberculoses(1), dont moins de 70 cas sont rapportés dans la littérature. Environ 50 % des aortites tuberculeuses se compliquent de faux anévrismes(2). Les localisations préférentielles sont l’aorte thoracique descendante et l’aorte abdominale sous-rénale(3). Dans 10 % des cas, il existe des localisations multiples. L’atteinte aortique se fait dans 75 % des cas à partir d’un foyer de contiguïté (lymphadénite, spondylodiscite, abcès)(4) et dans 25 % par dissémination hématogène à l’adventice et la média par les vasa-vasorum ou par atteinte directe de l’intima notamment chez les patients présentant une maladie athéromateuse(2). L’évolution spontanée est rapide vers la rupture de l’anévrisme avec une mortalité globale estimée à 60 %(1). Imagerie La clinique étant non spécifique, le diagnostic se fait par l’imagerie. L’examen de choix est l’angio-TDM explorant tout l’axe aortique jusqu’aux artères fémorales. L’analyse des structures périanévrismales et la recherche d’autres localisations et des signes de complications (fissure, rupture) sont indispensables. L’acquisition large jusqu’aux artères fémorales permet d’établir la faisabilité d’un traitement endovasculaire(5). Comment la traiter ? Le traitement de l’aortite tuberculeuse associe un traitement médical antituberculeux et un traitement du faux anévrisme par chirurgie (remplacement aortique ou pontage extra-anatomique) ou par endoprothèse, en fonction du risque chirurgical du patient et de la localisation de l’anévrisme. Cette combinaison est primordiale pour obtenir un traitement efficace(2).   Dans notre cas, la rapidité d’apparition et d’évolution du faux anévrisme, associée aux anomalies plus diffuses de la paroi aortique et à l’atteinte périaortique abdominale dans un contexte de miliaire tuberculeuse nous ont orienté vers l’origine infectieuse. Après un traitement efficace par mise en place d’une endoprothèse en combinaison d’un traitement antituberculeux, la patiente avait bien récupéré de sa pathologie avec une quasi-disparition de l’anévrisme.   L’épaississement périaortique abdominal est décrit dans la littérature, avec un cas similaire, qui, se développant vers un faux anévrisme symptomatique, a été opéré par remplacement aortique, le bacille ayant été retrouvé dans le tissu péri-aortique(2).   Dans le cas présenté ici, l’évolution vers l’ulcération de la paroi aortique, vraisemblablement par nécrose de la média, conforte l’étiologie tuberculeuse. L’absence de symptômes et la petite taille des lésions nous ont dirigés vers une surveillance scanographique rapprochée.   Le traitement des anévrismes infectieux par endoprothèse n’est pas recommandé en première intention, en raison du risque d’infection du matériel prothétique. Cependant, ce risque doit être mis en balance avec le risque chirurgical d’une intervention sur l’aorte thoracique. D’autre part, le traitement par endoprothèse est fortement recommandé si possible pour les anévrismes sacciformes de l’aorte thoracique descendante(6). Dans le cas décrit, l’apparition d’une fièvre en postopératoire, malgré son évolution favorable, incite à une surveillance clinique et biologique rapprochée après un traitement endovasculaire, et à une imagerie de contrôle rapide en cas d’évolution défavorable. Il conforte également dans la nécessité d’associer un traitement médical anti-infectieux au geste endovasculaire. Conclusion L’aortite tuberculeuse est une entité rare, d’évolution rapide et péjorative, avec une mortalité élevée. La localisation préférentielle de l’anévrisme tuberculeux est l’aorte thoracique descendante et abdominale sous-rénale, de multiples localisations étant possibles. Le pronostic est conditionné par la précocité du diagnostic (Angio-TDM+++) et du traitement. Le traitement consiste en une chirurgie de remplacement ou un traitement endovasculaire par endoprothèse, toujours en combinaison avec un traitement antituberculeux.  "L'Interventionnel : publication avancée en ligne".

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