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Cardiologie interventionnelle

27 mar 2012

Y a-t-il encore une place pour les BMS dans le traitement des lésions courtes des gros vaisseaux coronaires ?

N. DELARCHE, CH F. Mitterand, Pau

High Tech

Une fois la question posée, le doute existe déjà : l’heure n’est en effet plus à la crainte du stent actif (DES) et de ses conséquences, mais plutôt bien à l’implantation quasi systématique de DES de dernière génération tout en renégoçiant une réduction de la durée de la double anti-agrégation plaquettaire. Et pourtant…
L’enjeu d’une telle discussion reste avant tout économique, le prix à payer sur une procédure pouvant être multiplié par 3, voire plus en cas de poses de DES multiples. La question est de savoir : en avons-nous les moyens ?
Nous allons essayer d’évoquer certains arguments qui pourraient nous conduire à utiliser préférentiellemnt des stents nus (BMS) sur des lésions courtes de gros vaisseaux.

La littérature est controversée, il est donc bien difficile d’en tirer un avis tranché : les études ne sont souvent que des registres, portant sur de petits échantillons de patients, même si les plus récentes comparent des BMS cobalt chrome aux DES de presque dernière génération (éverolimus). N’oublions pas en effet que si les DES progressent dans leur conception, il en est de même des BMS cobalt-chrome dernièrement sortis. Le vaisseau de gros diamètre est intéressant à plus d’un titre : nous pouvons le définir par un diamètre > 3 mm. Dans ce cas, le « late loss » ne revêt pas la même importance que pour un vaisseau de plus petit calibre : un « late loss » de 0,9 mm réduira la surface d’un vaisseau de 4 mm de 23 %, contre 45 % pour un vaisseau de 2 mm ! La notion de resténose n’est donc pas la même.   Durée de la double antiagrégation plaquettaire : un élément clé du choix Les recommandations de nos sociétés savantes conduisent à poursuivre la double antiagrégation plaquettaire 12 mois en cas de syndrome coronarien aigu, quel que soit le type de stent employé, mais en cas de coronaropathie stable la durée conseillée est de 1 mois en cas de BMS (I-A) et 6 mois en cas de DES (I-C). Cette dernière donnée apparaît fondamentale pour peu que l’on s’intéresse aux risques hémorragiques des antiagrégants plaquettaires : le risque de l’aspirine seule en monothérapie est similaire à celui des antivitamines K, soit 2 à 3 % par an, dont 0,5 % de saignements mortels. Le rajout d’une bithérapie par le clopidogrel multiplie le risque par 2 ! Le risque d’hémorragies digestives hautes de l’aspirine à faible dose est constant, quelque soit l’âge, multiplié par 2, et donc d’autant plus important que le patient est plus âgé. Ce même risque est multiplié par 4 en cas d’association d’aspirine à faible dose et de clopidogrel. Il est donc essentiel d’intégrer les risques inhérents à la durée de la double antiagrégation plaquettaire et donc le profil à risque hémorragique du patient quand on choisit un DES ou un BMS.   Efficacité/thrombose Concernant l’efficacité des BMS versus DES dans les lésions de gros vaisseaux, le registre ONTARIO(1) a suivi pendant 2 ans 3 751 paires de patients dilatés sur des lésions < 20 mm de vaisseaux de > 3 mm entre 2003 et 2005 ; le taux de revascularisation du vaisseau cible n’était pas significativement différent : 5,9 % pour les BMS versus 5,3 % pour les DES (7,6 % versus 6,2 % en cas de diabète associé). BASKET(2), étude randomisée comparant BMS cobalt chrome et DES sirolimus-paclitaxel chez des patients dont le diamètre des vaisseaux était compris entre 3 et 4 mm et la longueur des lésions de 28 ± 15 mm, a montré l’absence de différence significative à 36 mois en termes de revascularisation du vaisseau cible. BASKET PROVE(3) est une étude randomisée comparant BMS et DES (éverolimus – sirolimus) chez des patients dont le diamètre des vaisseaux était compris entre 3 et 4 mm, sans limitation de longueur, avec un suivi de 24 mois : le taux de revascularisation du vaisseau cible était significativement plus élevé chez les patients traités par BMS, mais avec une probabilité de revascularisation très acceptable de 8 %, pour des lésions particulièrement longues. Quant aux taux de thromboses de stents, dans cette indication qu’est le gros vaisseau, BASKET montre à 36 mois un surrisque significatif avec les DES, d’autant plus élevé que le diamètre du vaisseau est important. Dans BASKET PROVE, il n’y a pas de différence siginificative entre BMS et DES en termes de thromboses, malgré une tendance non significative en défaveur du BMS pour ce qui est du critère combiné décès – infarctus. Enfin, n’oublions pas les recommandations de la HAS en date de mars 2011, qui conseillent « la pose d’un BMS non résorbable ou enrobé de produit sans action pharmacologique en cas de lésions courtes, < 20 mm, quel que soit le diamètre du vaisseau de référence, ou bien en cas de lésions longues (20-40 mm) si le diamètre du vaisseau est ≥ 3 mm ». Au vu des éléments précités, le BMS garde encore une place, certes limitée, tout particulièrement dans ce type d’indications. Il apparaît en effet plus approprié de réserver la pose d’un BMS aux non-indications des DES, c’est-à-dire à des lésions de novo courtes, < 15 mm, de vaisseaux de diamètre ≥ 3 mm, chez des patients à moindres risques de resténose et donc non diabétiques.

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