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HTA

09 sep 2012

Hypertension artérielle du sujet âgé : quoi de neuf ?

O. HANON, Hôpital Broca, Paris

L’HTA représente l’une des pathologies les plus fréquentes au grand âge : 70 % des sujets de plus de 80 ans sont hypertendus (d’après des données de la CNAM).

Hypertension artérielle à plus de 80 ans : une clarification L’HTA représente l’une des pathologies les plus fréquentes au grand âge : 70 % des sujets de plus de 80 ans sont hypertendus (d’après des données de la CNAM).   L’HTA est insuffisamment traitée Elle reste, même après 80 ans, un facteur de mortalité d’après une métaanalyse de 61 études réalisées auprès de 1 million de patients de tous âges. En effet, au sein de la tranche d’âges 80-89 ans, il existe une relation linéaire avec un risque de mortalité d’autant plus élevé que la pression artérielle (PA) est élevée. En termes de risque absolu, il existe même une gravité plus marquée après 80 ans qu’en cas d’HTA découverte à l’âge de 40 ans. Ainsi, le bénéfice à traiter est même plus immédiat chez l’octogénaire (diminution du risque dans les 2 années) que chez l’adulte jeune (bénéfice dans les 3 décennies à venir). Toutefois, d’après des données françaises (études des 3 Cités), seulement 30 % des patients âgés de plus de 65 ans traités ont une PA bien contrôlée. Cette valeur a été aussi retrouvée dans des registres américains. En France, tous âges confondus, 50 % des hypertendus sont contrôlés avec un pourcentage s’abaissant à 30 % chez les hypertendus âgés.   Traiter l’HTA après 80 ans : que des bénéfices et pas plus de risques ! Longtemps on a pensé qu’à un âge avancé il y avait davantage de risque que de bénéfice à traiter l’hypertension. L’étude HYVET a clairement démontré le bénéfice du traitement en comparaison au placebo sur des critères très forts : au point qu’il n’est maintenant plus éthique de ne pas donner de traitement antihypertenseur, et ce même après 80 ans ! Plus vaste essai gériatrique, toutes pathologies confondues, l’étude HYVET a randomisé en double aveugle près de 4 000 patients de plus de 80 ans pour recevoir un traitement antihypertenseur versus un placebo. Le résultat sur la mortalité, avec une réduction de 21 %, a tellement été important que l’étude a dû être arrêtée avant son terme. En termes de morbidité, les résultats sont également très parlants : réduction de 30 % des AVC et, encore plus spectaculaire, de 64 % de l’insuffisance cardiaque sous traitement. Point important : le bénéfice s’observe très tôt, dès 6 mois de traitement. Ajoutons à cette étude, une métaanalyse en 2011 qui confirme les conclusions de l’étude HYVET en reprenant tous les essais versus placebo, effectués chez des personnes de plus de 80 ans, soit 6 700 patients étudiés. La conclusion en est : réduction des AVC de 35 %, des événements cardiovasculaires de 27 %, de l’insuffisance cardiaque de 50 % et ce, sans surmortalité comme cela pouvait être suggéré dans certaines publications plus anciennes. Par ailleurs, l’étude HYVET a fait l’objet d’une suite récemment publiée chez des patients suivis « en ouvert » à la fin de l’étude. Sur les 3 800 patients initialement inclus, 1 700, âgés en moyenne de 85 ans, ont pu être ainsi suivis. Ils ont tous été traités, ceux initialement traités comme ceux initialement sous placebo. L’objectif était d’évaluer si les 2 ans « perdus » pour les patients du groupe placebo avaient eu un impact ? La réponse est positive : il existe une réduction significative de 50 % de la mortalité globale et de 80 % de la mortalité  cardiovasculaire chez les patients initialement traités, alors que les patients du groupe initialement traité par placebo étaient pourtant revenus au même niveau de pression artérielle que les patients traités pendant 3 ans. Ainsi, le retard de 2 ans à la mise en route du traitement antihypertenseur s’est accompagné d’une moindre protection cardiovasculaire. Il faut donc traiter les patients le plus tôt possible et plus ils sont traités longtemps, plus le bénéfice est important. Notons au passage qu’il n’y a pas eu davantage d’événements secondaires dans cette étude.   Un objectif de PA systolique < 150 mmHg suffit Dans l’étude HYVET, l’objectif tensionnel était d’obtenir une PA systolique (PAS) inférieure à 150 mmHg. Ne faut-il pas le ramener plus bas encore ? Dans l’étude Valish, les auteurs ont testé cette hypothèse en étudiant 3 260 patients qu’ils ont randomisé en un groupe PAS < 140 mmHg et un groupe dont la PAS restait < 150 mmHg, conformément aux recommandations habituelles. La dose de valsartan donnée était plus importante chez les patients dont on voulait amener la PAS à < 140 mmHg. Il n’y a eu aucune différence significative entre les deux groupes sur l’ensemble des critères étudiés (mort subite, nombre d’hospitalisations, d’AVC et d’insuffisance cardiaque). Au total, un objectif de PA systolique < 150 mmHg, conforme aux recommandations actuelles, est suffisant chez les patients de plus de 80 ans.   Hypertension artérielle et avancée en âge : actualités   La variabilité tensionnelle : un nouveau marqueur de risque ? Quelle est la signification de la variabilité de PA d’un jour de consultation à un autre que l’on peut observer chez certains patients ? Faut-il la prendre en compte ? Trois articles parus dans Lancet ont été consacrés en 2011 à la variabilité tensionnelle. L’auteur, Rothwell, a étudié la variation de la PA en fonction des consultations. Il s’est appuyé sur quatre grandes études de cohortes pour parvenir à un total de près de 26 000 patients. Il a comparé les sujets dont la PA varie entre chaque consultation et ceux chez qui elle ne varie pas. Il a créé ainsi un indice de variabilité tensionnelle. La variabilité tensionnelle est associée à un risque significativement 6 fois plus élevé d’AVC. L’association existe aussi pour le risque coronarien, quoique moins étroite. Dans l’un des articles, l’auteur analyse l’effet des médicaments afin d’évaluer quelle classe thérapeutique diminue cette variabilité. En reprenant des études antérieures, la classe des antagonistes calciques apparait plus efficace que celle des bêtabloquants sur la variabilité tensionnelle, ce qui pourrait expliquer leur effet bénéfique sur la prévention des AVC et représente un argument thérapeutique important.   Nouvelles recommandations de la Société française d’HTA sur la mesure de pression artérielle (novembre 2011)   Utiliser des tensiomètres électroniques À la différence des anciennes recommandations, il faut à présent mesurer la PA avec un appareil électronique, les appareils manuels classiques pouvant commettre des erreurs s’ils sont non vérifiés. L’appareil manuel apparait désormais non recommandé, que ce soit au cabinet de consultation, en hospitalisation ou à domicile. Mesurer systématiquement la PA en position debout En effet, le risque de l’hypotension orthostatique à court terme peut être plus dangereux que celui de l’HTA, en particulier chez la personne âgée. Mesurer la PA en ambulatoire est nécessaire La fréquence de l’hypertension « blouse blanche » est estimée à 25-30 % des patients âgés. Elle induit un risque de sur-traitement injustifié et potentiellement dangereux. Il est donc important de faire bénéficier le patient d’une automesure ou d’une mesure ambulatoire de la PA afin de dépister les sujets ayant une HTA blouse blanche qui ne nécessiteront pas de traitement antihypertenseur. En EHPAD, il est utile de demander aux infirmières d’appliquer le protocole utilisé pour l’automesure, de la règle des 3 : 3 mesures le matin et 3 mesures le soir pendant 3 jours. Ceci aboutit à 18 mesures dont on prend la moyenne qui, normalement, doit être < 135/85 mmHg. Objectifs tensionnels Chez les patients âgés de 60 à 80 ans, comme chez les plus jeunes, l’objectif est d’obtenir une PA < 140/90 mmHg. Chez les patients de plus de 80 ans, on reste sur un double objectif : – PAS < 150 mmHg ; – absence d’hypotension orthostatique. Les recommandations françaises (HAS 2005) sont les mêmes que les recommandations européennes (ESH 2009).   Recul des bêtabloquants en tant qu’antihypertenseurs Une métaanalyse permettant d’analyser environ 100 000 patients a comparé les antihypertenseurs entre eux. Les résultats indiquent que les bêtabloquants sont moins efficaces en prévention des AVC que les quatre autres classes thérapeutiques : diurétiques thiazidiques, antagonistes calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion et de l’angiotensine II. Il convient donc de ne choisir un bêtabloquant que s’il existe une autre indication que l’HTA à le prescrire, soit l’une des trois pathologies suivantes : insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque, fibrillation atriale. En l’absence de ces comorbidités, on doit privilégier un autre antihypertenseur car sinon on fait courir au patient un risque de perte de chance de l’ordre de 16 % pour la prévention d’un AVC. Autre paramètre conduisant à préférer les antagonistes calciques aux bêtabloquants : leur meilleure efficacité en cas de variabilité tensionnelle.   Traitement antihypertenseur : conduite pratique   Comment instaurer puis adapter le traitement ? Débuter par une monothérapie Si la monothérapie ne parvient pas à l’objectif ? Existent alors trois possibilités : – augmenter la dose ; – changer de monothérapie ; – instaurer une bithérapie. Passer de la monothérapie à la bithérapie est l’option la plus efficace. L’augmentation de dose de monothérapie est l’option à la fois la moins efficace et la plus à risque d’augmentation des effets secondaires. Quel délai avant de passer de la mono- à la bithérapie ? Il faut attendre 1 mois : c’est sans le moindre risque et il existe au contraire davantage de risque à majorer le traitement trop précocement. Si la bithérapie ne suffit pas On passe alors à une trithérapie. Si la trithérapie ne suffit pas Aucune étude chez les plus de 80 ans ne démontre le bien-fondé d’une quadrithérapie. En revanche, le risque iatrogène est augmenté. En termes de bénéfice/risque, il est donc préférable de s’en tenir à une trithérapie, même si celle-ci ne contrôle pas suffisamment l’HTA. Il est alors possible de changer les classes d’antihypertenseurs entre elles tout en restant sous trithérapie.   Que disent les recommandations récentes ? Les recommandations européennes Les bêtabloquants ne font plus partie de la liste des antihypertenseurs recommandés. Les associations préconisées sont les suivantes : – un médicament efficace en cas de rénine basse (antagoniste calcique ou diurétique thiazidique)  associé à un inhibiteur du système rénine-angiotensine (IEC ou sartan) ; – autre association possible chez les sujets âgés : anticalcique associé à un diurétique thiazidique. Les recommandations britanniques Les Britanniques ont aussi enlevé les bêtabloquants qui n’apparaissent qu’en 4e ligne. En monothérapie, ils recommandent les antagonistes calciques chez les plus de 55 ans et un bloqueur du système rénine-angiotensine (SRA) chez les plus jeunes. En bithérapie, ils préconisent l’association anticalciques + bloqueur du SRA (IEC ou sartan). Le diurétique thiazidique n’arrive qu’en 3e ligne. Il est associé dans le cadre d’une trithérapie avec un antagoniste calcique et un inhibiteur du SRA. Les recommandations françaises  Elles sont en cours de rédaction.   Surveillance du traitement Efficacité Règle des 3 : 18 mesures (labilité) : meilleure appréciation du niveau PA de mon patient. Observance À surveiller surtout en cas de troubles cognitifs. Tolérance Cliniquement, la recherche d’une hypotension orthostatique doit être systématique. Biologiquement, une surveillance de la créatinine, de la natrémie et la kaliémie est nécessaire chez un patient traité par un diurétique ou un inhibiteur du SRA. Le bilan est effectué avant l’instauration du traitement, puis 7 jours plus tard. La fréquence des bilans biologiques est estimée en divisant la clairance rénale estimée par 10 : ainsi, pour une clairance estimée à 40 ml/min, le bilan sera fait tous les 4 mois ; en cas de clairance à 20 ml/min tous les 2 mois. Enfin, dès que survient un épisode intercurrent aigu (fièvre, trouble digestif, etc.), un nouveau bilan s’impose. "Gérontologie Pratique : publication avancée en ligne".

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