La prise en charge de l’hypertension

Etude SHARE : quels défis pour une meilleure prise en charge en Europe ? D’après J.- J. Mourad (Bobigny) Relever les défis pour une meilleure prise en charge de l’HTA consiste à se poser trois questions incontournables: Pourquoi 100 % des hypertendus ne sont-ils pas normalisés ? Pourquoi faut-il améliorer cette prise en charge ? Et surtout, comment l’améliorer ? Pour répondre à la première question de façon succincte, chacun des « acteurs » d’une prise en charge de l’HTA a sa part de responsabilité. En effet, on relève des facteurs liés au patient, des facteurs liés au médecin, et également des facteurs liés au traitement. Pourquoi faut-il améliorer la prise en charge ? La réponse est évidente : l’HTA reste encore, et de loin, en tête des causes de mortalité, avec plus de 7 millions de morts par an directement attribuables à l’HTA. De plus, l’HTA est aussi le premier facteur de risque modifiable d’AVC, de démence, et d’insuffisance cardiaque. Enfin et surtout, comment l’améliorer ? Plusieurs pistes peuvent être privilégiées : • S’assurer du niveau tensionnel, en favorisant la mesure de la PA en dehors du cabinet par l’automesure tensionnelle et/ou la MAPA, particulièrement en cas de discordance ; • Dépister la mauvaise observance, en s’aidant du questionnaire d’évaluation de l’observance du Comité Français de lutte contre l’HTA en six questions simples ; • Favoriser le passage rapide de la monothérapie vers la bithérapie fixe ; • Ne pas hésiter à recourir à la trithérapie antihypertensive associant un bloqueur du système rénine-angiotensine, un diurétique thiazidique apparenté, et un inhibiteur calcique ; • Ne pas hésiter à reprendre l’enquête étiologique, en gardant en tête les deux causes les plus fréquentes dans cette situation de résistance thérapeutique : syndrome d’apnées obstructives du sommeil et hyperaldostéronisme ; • Organiser le parcours de soins des patients hypertendus et leur accès aux spécialistes ; • Evaluer sa performance de prise en charge, en tant que médecin, par exemple par une évaluation des pratiques professionnelles individuelle ou collective. La mise au point d’un indicateur représentatif du contrôle tensionnel en France devient une impérieuse nécessité.   Antihypertenseurs et MAPA : focus sur le contrôle de la pression artérielle des 24 heures ? D’après G. Parati (Milan) Les médicaments antihypertenseurs actuels réduisent les événements CV avec une efficacité de 30 à 40 % pour les AVC, de 20 à 30 % pour les événements CV majeurs, et de 30 à 40 % pour les décès CV. Pouvons-nous mieux faire ? La MAPA des 24 heures est un outil très utile pour évaluer le contrôle de la pression artérielle par le traitement antihypertenseur pendant la période diurne. Mais, une protection cardio-vasculaire efficace peut nécessiter à la fois une réduction de la pression artérielle moyenne des 24 heures et un amortissement de la variabilité de cette pression artérielle. L’index de lissage permet la comparaison de différents médicaments antihypertenseurs quant à leur homogénéité pour réduire la pression artérielle sur les 24 heures. Les médicaments avec la plus longue durée d’action possèdent également l’index de lissage le plus élevé, comparativement avec leurs homologues à courte durée d’action. De plus, les associations médicamenteuses d’antihypertenseurs ont un index de lissage plus élevé que les monothérapies. En particulier, l’association olmesartan/amlodipine procure un contrôle effectif de la pression artérielle tout au long des 24 heures, ce qui favorise une protection cardio-vasculaire maximale.   Développement des traitements antihypertenseurs : comment optimiser les études ? D’après S. Laurent (Paris) Nous avons besoin de nouveaux antihypertenseurs parce que l’HTA est une maladie polyfactorielle avec de nouveaux mécanismes physiopathologiques, de nouvelles voies de signalisation régulièrement découvertes, ce qui nous offre de nouvelles cibles potentielles. De plus, la pression artérielle est insuffisamment contrôlée pour des raisons multiples : les effets indésirables favorisent l’inertie thérapeutique, l’HTA résistante est trop fréquente (jusqu’à 20 %). L’optimisation des études nécessite plusieurs stratégies : - prendre en compte les divers moyens de mesure de la pression artérielle : automesure, mesure ambulatoire, mesure de la pression artérielle centrale ; - mieux étudier les atteintes de tous les organes cibles, en privilégiant les études de longue durée sur la masse ventriculaire gauche, la fonction rénale, les gros troncs artériels et les petites artères ; - étudier davantage de sous-groupes : obésité, syndrome métabolique, diabète, âge très avancé ; - réaliser des études de pronostic à la recherche de critères de substitution : hypertrophie ventriculaire gauche (LIFE), microalbuminurie (LIFE, RENAAL), rigidité artérielle, épaisseur intima média, pression artérielle centrale ; - et enfin, réaliser des études comparatives sur le pronostic, de molécules interclasses, voire même intra-classes.