Améliorer le suivi des insuffisants cardiaques chroniques

Comme l’a remarqué Damien Logeart, les recommandations de la HAS de 2010 préconisent le dosage des peptides natriurétiques dans la confirmation du diagnostic de l’insuffisance cardiaque aiguë (ICA), et dans l’identification de nouvelles décompensations chez des patients en IC chronique (ICC), mais pas dans l’optimisation thérapeutique. Pourtant, il n’est plus envisageable aujourd’hui de se priver de ces biomarqueurs dans l’ICC. Lors des décompensations d’insuffisance cardiaque, les dosages ne représentent pas seulement une aide au diagnostic, ils sont également utiles dans l’évaluation du pronostic à court et long termes. Plusieurs études placent en effet le NT-proBNP comme le premier critère prédictif pronostique comparé à de nombreux autres critères. La place des peptides natriurétiques dans le suivi de l’IC chronique demeure, en revanche, plus discutée car les résultats des études réalisées dans ce cadre sont contradictoires. Des études contradictoires Après avoir souligné que 10 % des patients décédaient à chaque décompensation d’insuffisance cardiaque, Michel Galinier a distingué trois stades dans les études dont nous possédons maintenant les résultats : des travaux positifs au départ (Throughton et coll. 2000, étude STARS en 2007) ; des études neutres (TIME CHF, BATTLESCARRED) et à nouveau des études positives (PROTECT, PRIMA, et Berger et al.). Ces travaux ont montré qu’il est préférable de fixer une valeur cible fixe (NT-proBNP < 1 000 pg/ml ; par exemple) qu’une valeur spécifique à chaque patient, celle-ci étant très difficile à fixer, a fortiori au décours d’une décompensation. Ces études, en particulier BATTLESCARRED, ont montré que l’interprétation était plus délicate chez les patients âgés de plus de 75 ans, une constatation qui peut être rapprochée de la plus grande fréquence des IC à fraction d’éjection conservée chez ces sujets. Forts de ces enseignements, les investigateurs de l’étude PROTECT n’ont inclus que des patients ayant une IC systolique, avec une valeur thérapeutique cible de 1 000 pg/ml de NT-proBNP et la prise en compte de variations d’au moins 30 %. Il existe en effet des variations intra-individuelles, qui sont plus marquées avec le BNP que le NT-proBNP. À un an, on enregistrait une diminution de 50 % de la morbi-mortalité chez les patients dont le traitement avait été ajusté sur les dosages de NT-proBNP, avec un bénéfice particulièrement net sur les réhospitalisations. De façon paradoxale, les résultats positifs ont été obtenus par ajustement des traitements neuro-hormonaux et non des diurétiques. Patrick Jourdain a souligné la difficulté d’anticiper les décompensations avec un suivi traditionnel. Cinq jours avant l’hospitalisation pour ICA, il n’existe dans la majorité des cas aucun signe clinique alors que l’inflation hydrosodée est en cours. Dans l’ICC, les peptides natriurétiques s’ajoutent à une bonne pratique clinique pour obtenir un modèle pronostique performant. Toute variation significative des dosages de PN doit être prise en compte. Toutefois, chez le sujet âgé, la situation est complexe pour les raisons précédemment citées, mais aussi en raison des effets secondaires des traitements (hypoTA) et des comorbidités, notamment de l’altération de la fonction rénale.   En pratique   James Januzzi a synthétisé les données disponibles afin d’en tirer une attitude pratique en clinique. Après avoir souligné que les symptômes de l’IC sont subjectifs et qu’il est nécessaire d’avoir recours à un paramètre objectif, il a rappelé que les peptides natriurétiques sont le reflet de nombreux paramètres (fonction ventriculaire droite et gauche, indicateur d’ischémie, de troubles du rythme, mais aussi de comorbidité comme l’insuffisance rénale, etc.). Si un dosage ponctuel du NT-proBNP donne une indication sur l’état du patient ainsi que sur son pronostic, la répétition des dosages fournit des informations de manière incrémentale. L’idéal au cours du suivi est de demeurer en dessous d’une valeur seuil de 1 000 pg/ml pour le NT-proBNP. Les taux de peptides natriurétiques varient d’un jour à l’autre, une différence d’au moins 25 % du NT-proBNP est nécessaire pour juger d’une évolution de l’IC. La réponse thérapeutique à une élévation significative doit privilégier les IEC, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) et les bêtabloquants, mais aussi les antialdostérones. En effet, il n’est pas logique de doser les peptides si les résultats n’ont aucune implication thérapeutique. Après une modification thérapeutique, un nouveau dosage doit être effectué deux semaines plus tard, éventuellement à domicile. Lorsque le patient est stabilisé, le dosage des peptides natriurétiques est réalisé tous les 3 mois. La principale difficulté pour ajuster le traitement en fonction des peptides natriurétiques est l’âge. Toutefois, il faut remarquer que la question posée est plus celle des limites d’adaptation des traitements que la non-pertinence des biomarqueurs. De plus, les patients âgés qui ont bénéficié d’une réduction des taux de NT-proBNP avaient une diminution du nombre des événements cardio-vasculaires plus marquée que les patients jeunes. Ces résultats ont été obtenus grâce à un suivi plus serré et à un accroissement progressif des thérapeutiques. Une métaanalyse australienne ayant regroupé l’ensemble des études, positives ou négatives sur le sujet, conclut à une diminution globale de la mortalité de 41 % par un ajustement du traitement en fonction des taux de peptides natriurétiques. Dans tous les cas, les patients qui répondent au traitement en baissant leurs taux de peptides natriurétiques ont un risque significativement diminué de survenue d’événements cardiovasculaires, et plus ces taux sont bas, plus le pronostic est amélioré. Le temps passé en dessous du seuil maximal (< 1 000 pg/ml pour le NT-proBNP) est également un facteur important de bon pronostic.