L’ablation de la FA en pratique

À qui proposer une ablation de FA ? Ce traitement s’adresse en particulier à des patients symptomatiques (palpitations, dyspnée), en insuffisance cardiaque et dont la qualité de vie est dégradée. En l’absence de cardiopathie sous-jacente, l’ablation peut être proposée après échec d’un traitement antiarythmique (classe I ou sotalol) ; elle peut aussi être envisagée dans la FA paroxystique chez les sportifs (endurance) qui tolèrent mal les antiarythmiques (bêtabloquants) à l’effort intense. En cas de cardiopathie sous-jacente, l’ablation est proposée en alternative à l’amiodarone ou après échec ou intolérance de cette dernière.   Quelle information délivrer au patient ? Il faut bien expliquer au patient les mécanismes de l’arythmie dont il souffre, les principes du traitement ablatif, la balance bénéfice/risque et lui délivrer des informations pratiques, afin d’organiser au mieux sa prise en charge. La FA paroxystique nécessite une simple isolation des veines pulmonaires (VP), alors qu’une FA persistante demandera un traitement plus complexe précédé d’une analyse cartographique à la recherche de zones critiques (CAFE : complex atrial fractionated electrogram). Le taux de succès de la procédure est de 80 % pour la FA paroxystique et 60-70 % pour la FA persistante à 1 an, ces taux sont naturellement fonction de l’expérience de chaque centre. Il est également important de préciser au patient qu’une 2e ablation peut être nécessaire, notamment dans les formes persistantes ou compliquant une cardiopathie. Le taux global de complications est de moins de 5 %, soit AVC/AIT 1 %, tamponnade 1 %, complications au point de ponction 2 %, sténose de VP 0,3 %, paralysie phrénique, 0,3 %, fistule atrio-œsophagienne < 0,2 %, décès < 0,1 %. Chaque praticien doit présenter son expérience et assurer qu’il dispose de l’environnement adéquat pour gérer les complications éventuelles. La procédure peut nécessiter la pratique d’une échographie transœsophagienne lors de la ponction transeptale, éventuellement d’un angioscanner et d’autres examens d’imagerie. Les anticoagulants sont soit arrêtés 2 jours avant, soit maintenus (les habitudes variant selon les centres). Le traitement antiarythmique est poursuivi. La durée d’hospitalisation est, en moyenne, de 4 jours. Les sportifs peuvent reprendre leur activité après 3 semaines.   Pendant l’intervention L’ablation est réalisée après la cartographie qui détermine les zones à ablater. Les veines pulmonaires sont déconnectées avec un cathéter circulaire « lasso » qui authentifie l’isolation de l’oreillette des quatre veines. Lorsqu’il existe un substrat arythmogène au sein de l’oreillette, ce qui est habituel dans les formes persistantes, la mise en évidence des zones critiques (CAFE) constitue le prélude à leur ablation. Chaque patient est un cas particulier, nécessitant une stratégie d’ablation individualisée. Il est préférable d’intervenir tôt chez un patient en FA paroxystique ou persistante car l’intervention en sera facilitée.   Savoir reconnaître, prévenir et traiter les complications potentielles Les événements thromboemboliques (TE) représentent environ 1 % des complications et surviennent essentiellement durant l’intervention. Si l’intervention a été réalisée après arrêt des anticoagulants oraux (ACO), un relais par une HBPM est nécessaire jusqu’à restauration d’un INR > 2. Quel que soit le score de risque TE du patient, les ACO sont recommandés pendant les 2 mois suivant l’ablation, car cette dernière est associée à un risque de sidération de l’oreillette et à des lésions endocardiques qui favorisent les événements TE. À 2 mois, la décision d’arrêt des ACO dépend du risque TE du patient, et non du type de FA. La tamponnade est une complication principalement peropératoire, mais des épanchements péricardiques et des réactions péricarditiques, associées à des douleurs thoraciques peuvent se voir à son décours, nécessitant un traitement conservateur (AINS avec une attention particulière si un traitement par IEC est associé). La possibilité de tamponnade retardée de plusieurs jours, voire semaines a été décrite récemment, d’où l’importance de faire un contrôle échographique avant la sortie du patient. Le risque de sténose de VP est rare, hormis dans les centres débutant leur expérience. Elle se manifeste par des symptômes pulmonaires à type de dyspnée, toux, hémoptysie, douleurs thoraciques, infections à répétition, et uniquement si le degré de sténose est suffisant (60-70 %), donc plutôt chez des patients jeunes ayant de petites VP. Le traitement par dilatation des VP étant souvent voué à la récidive, il vaut mieux prévenir cette complication. Le risque de lésion du nerf phrénique (quasi exclusivement droit) survient essentiellement avec le cryo-ballon. Enfin, la fistule atrio-œsophagienne est une complication rarissime, mais fatale en l’absence d’intervention rapide, qui se manifeste par de la fièvre, des événements neurologiques itératifs. Devant ce type de tableau, un scanner thoracique s’impose en urgence.   Comment définir le succès de la procédure ? Le succès ne peut être envisagé qu’après 3 mois suivant la procédure car l’inflammation générée par l’ablation peut être associée à des arythmies paradoxales. Durant cette période, le patient est généralement sous ACO ± antiarythmiques. Un monitoring (clinique + holter ECG) est nécessaire tous les 3-6 mois pendant 2 ans au minimum, afin de dépister les épisodes arythmiques qui sont considérés comme significatifs si leur durée est > 30 s. Les FA asymptomatiques sont fréquentes, plus encore en post-ablation qu’avant, d’où l’intérêt de faire des holters de longue durée (24 h et jusqu’à 7 jours, voire utilisation des systèmes d’enregistrement continu). L’arrêt des ACO ne dépend pas toutefois de cette évaluation, mais du score CHADS2 (possible si < 2). En pratique, le traitement ACO ne doit pas être interrompu précocement ; seuls quelques centres expérimentés le font dans des cas très particuliers, par exemple un patient à cœur sain, sans antécédent d’AVC, ayant une FA focale et régularisée pendant la procédure. Les FA persistantes nécessitent souvent une reprise de la procédure, ce qui contre-indique l’arrêt des ACO. Le traitement antiarythmique est généralement poursuivi pendant les premières semaines post-ablation. Si le patient a retrouvé un rythme sinusal, s’il ne développe pas d’arythmie pendant le suivi, les antiarythmiques peuvent être arrêtés après un mois. Lors de la réévaluation, en cas de récidive arythmique, le traitement est réinstauré et une reprise de la procédure d’ablation est envisagée.