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Rythmologie et rythmo interventionnelle

Publié le 01 mar 2022Lecture 5 min

La rythmologie des JESFC 2022

Paul MILLIEZ, service de cardiologie, CHU de Caen

Lors de ces journées 2022 des JESFC, la rythmologie a été riche en communications autour des thématiques habituelles comme la fibrillation atriale et la stimulation/défibrillation. Il y a eu également d’intéressantes sessions sur l’intérêt grandissant de l’intelligence artificielle en rythmologie, sur la prévention de la mort subite ; et le samedi sur la prise en charge des cardiopathies congénitales complexes et autour d’une session riche d’enseignement sur la prise en charge des troubles du rythme et de conduction en Afrique sub-saharienne. Nous allons synthétiser les points essentiels à retenir de l’année 2021 qui ont été évoqués lors de ces trois journées.

• Fibrillation atriale L’intelligence artificielle (IA) va prendre toute sa place dans les années à venir en rythmologie dans l’aide au diagnostic et à la prédiction de survenue de fibrillation atriale (FA). Lors d’une session spéciale, S. Hatem a présenté le rôle prépondérant que vont prendre l’IA et le machine learning et son corollaire le deep learning. L’aide au diagnostic de FA sur différents outils connectés, la prédiction de survenue de FA ou sur la survenue de cardiomyopathie atriale utilisant une kyrielle de données cliniques, ECG et biologiques, la prédiction de récidive de FA après ablation et enfin l'apprentissage d’un phénotype cellulaire pour prédire le risque d’événements rythmiques sont des exemples du rôle essentiel qu’apportera l’IA dans les années à venir (figure 1). Depuis de nombreuses années, la supplémentation alimentaire par les oméga-3 d’origine marine, a démontré un impact sur la mortalité cardiovasculaire avec une baisse de 25 %. Cependant cet impact aurait des effets négatifs sur la survenue de FA avec plusieurs études ayant observé ce sur-risque. En fin d’année 2021, une métaanalyse portant sur plus de 80 000 patients a été publiée sur la relation entre oméga-3 et FA. Cette étude confirme que la supplémentation par oméga-3 augmenterait de 25 % le risque de survenue de FA, ce risque étant majoré en cas d’ingestion > 1 g/j (forte dose) par rapport à une faible dose < 1 g/j (figure 2)(1). L’utilisation grandissante des anticoagulants d’action directe et son impact sur le risque de thrombus auriculaire gauche a été étudié dans une métaanalyse ayant regroupé 35 études et portant sur plus de 14 000 patients(2). Cette étude mélangeant tous types d’anticoagulation, et deux situations motivant la réalisation d’une ETO (pré-CEE et préablation de FA) a retrouvé une prévalence de 2,73 % de thrombus dans l’ensemble de la population (figure 3). Les facteurs associés à un risque plus élevé de thrombus étaient l’existence d’une FA persistante, un score CHADS2VASc plus élevé et une indication d’ETO pré-CEE. Si les deux premiers facteurs semblent logiques, le dernier peut sembler surprenant. L’explication réside en la typologie des malades ayant bénéficié d’une réduction de la FA par CEE qui étaient plus vieux, plus polypathologiques et donc plus à risque de faire un thrombus. Une étude intéressante prospective et randomisée publiée en fin d’année 2021 a comparé le taux de réduction d’une FA par CEE d’un choc antérolatéral (AL) comparé à un choc antéro-postérieur (AP) à l’aune du choc biphasique à haute énergie. Cette étude a montré, d’une part, que le taux de retour en rythme sinusal après le premier CEE était significativement supérieur en AL versus AP (54 % vs 35 % ; p < 0,01) et, d’autre part, que ce taux restait significativement supérieur après le 4e CEE (1er choc à 100 j, 2e à 150 j, 3e à 200 j et dernier à 360 j) (figure 4)(3). Une dernière étude portant sur l’évaluation de la cryothérapie comparée en première intention au traitement antiarythmique en cas de FA paroxystique symptomatique mérite d’être mise en lumière en 2021. Cette étude EARLY-AF(4) a l’originalité d’avoir proposé à tous les patients l’implantation d’un Holter sous-cutané afin de permette de détecter toute type de FA symptomatique ou non. Les résultats ont confirmé la supériorité de l’ablation par cryothérapie par rapport au traitement médical en termes de récidive et de charge en FA. Par contre, si le taux d’absence de récidive de FA symptomatique était faible dans les deux groupes, notamment dans le groupe cryothérapie (89 % vs 74 % ; p < 0,001) ; ce taux était nettement moins élevé en cas de récidive de FA symptomatique ou non (57 % vs 32 % ; p < 0,001) (figure 5). • Stimulation/ défibrillation Une étude très intéressante, issue du registre VIVID(5), a évalué le risque de stimulation définitive chez des patients bénéficiant d’un TAVI valve-in-valve. Sur près de 2 000 patients implantés entre 2007 et 2020 avec un suivi moyen de 13 mois, 128 patients (6,4 %) ont fini par être implantés d’un stimulateur cardiaque. Trois résultats importants sont à retenir dans cette étude : – la réduction du risque d’implantation avec les nouvelles prothèses (4,7% vs 7,4 % ; p = 0,02), mais toujours avec un risque plus élevé avec la CoreValveTM ; – la mise en évidence de trois facteurs associés à la stimulation définitive (présence d’un BBD, taille élevé de prothèse et âge élevé) ; – la survie significativement diminuée en cas d’implantation d’un stimulateur dans cette population étant plus sévère que celle des TAVI classique (figure 6). Les résultats à long terme de l’étude DANISH(6) ont été publiés en 2021 et confirment ceux observés lors de la publication initiale. Les patients présentant une indication primaire de défibrillateur en cas de cardiomyopathie dilatée (CMD) non ischémique avec FEVG < 35 % ne bénéficient pas, en termes de réduction de mortalité totale, de cette implantation par rapport au traitement médical sur un suivi de 10 ans. Par contre, comme dans l’étude initiale, les patients âgés de moins de 70 ans présentaient une réduction significative de la mortalité totale, cardiovasculaire et subite. Une étude intéressante pourrait permettre de mieux sélectionner les patients dans ce contexte de CMD avec FEVG < 35 %(7). Le rehaussement tardif (RT) estimé à l’IRM cardiaque est un paramètre qui a déjà montré un intérêt grandissant dans la prédiction de survenue d’événements rythmiques dans cette population de patients. Une grosse étude rétrospective portant sur 1 165 patients avec un suivi moyen de 36 mois a confirmé l’importance du RT pris isolément et en association avec la FEVG dans la prédiction du risque rythmique avec un risque annuel très élevé en cas de RT et de FEVG ≤ 35 % (7,2 %) et à l’inverse un risque faible en cas d’absence de RT et de FEVG > 20 % (0,2 %) (figure 7). • Cardiopathies congénitales et prise en charge des troubles du rythme et de conduction en Afrique sub-saharienne Pour terminer, la journée entièrement digitale a été l’occasion de trois présentations sur la prise en charge des cardiopathies congénitales avec des rappels des causes et de la typologie des malades hospitalisés en USIC, sur l’importance grandissante de l’imagerie échographique, scannographique et dorénavant IRM 4D flow dans le diagnostic et la prise en charge de ces malades et de l’apport des nouvelles tech- nologies d’ablation et de cartographie afin d’améliorer le taux de succès des procédures. Ces présentations ont mis en évidence l’importance d’une heart team dédiée à ces prises en charge. Une place particulière a été donnée à l’épidémiologie et la prise en charge de la mort subite et des troubles du rythme et de conduction en Afrique sub-saharienne. Si les SCA restent majoritaires dans les causes de mort subite, les CMH, CMD et endocardites représentent tout de même 40 % de ces causes.

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