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Insuffisance cardiaque

Publié le 15 jan 2022Lecture 5 min

Actualités thérapeutiques dans l’insuffisance cardiaque - Étude EMPULSE : l’empagliflozine efficace dans l’insuffisance cardiaque aiguë stabilisée

Raphaël COHEN, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris

Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) sont efficaces dans l’insuffisance cardiaque (IC) chronique : initialement développée comme thérapeutique dans le diabète de type 2 (DT2), l’empagliflozine a été le premier iSGLT2 à réduire de façon significative les événements cardiovasculaires chez des patients diabétiques. EMPEROR-Reduced(1) et DAPA-HF(2) ont étudié respectivement l’empagliflozine et la dapagliflozine dans l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite (FEVG < 40 %) indépendamment du statut diabétique. Elles ont montré une efficacité thérapeutique, suggérant ainsi un effet classe potentiel.
Enfin, présentée à l’ESC 2021 et parue dans le NEJM durant le dernier congrès de l’AHA, l’étude EMPEROR-Preserved a été la première à rapporter une efficacité d’une classe médicamenteuse dans l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée ou modérément altérée (baisse significative des hospitalisations pour insuffisance cardiaque ou de décès d’origine cardiovasculaire(2)).

Contrairement à l’IC chronique non décompensée, il n’existe que très peu de traitements ou d’actes thérapeutiques efficaces dans l’insuffisance cardiaque aiguë. Les recommandations européennes(4) et américaines(5) préconisent un traitement diurétique déplétif et des vasodilatateurs diminuant la post-charge ventriculaire gauche en fonction de l’état hémodynamique du patient. En 2018, l’étude PIONEER-HF étudiant le sacubitril-valsartan vs enalapril dans l’insuffisance cardiaque aiguë stabilisée chez des patients à FEVG réduite mettait en évidence un signal encourageant avec une baisse significative du NTproBNP (critère de jugement principal non robuste) mais aussi une baisse du nombre d’hospitalisations pour IC au décours en faveur d’une introduction précoce de l’association sacubitril-valsartan(6). Néanmoins, le sacubitril-valsartan n’a pas été introduit dans les recommandations ESC 2021 pour l’insuffisance cardiaque aiguë stabilisée. L’étude SOLOIST-WHF(7), interrompue précocement du fait de la pandémie de Covid-19, a rapporté une réduction de la mortalité cardiovasculaire, des hospitalisations, ainsi que le recours à un service d’accueil des urgences, chez des patients diabétiques de type 2 avec introduction précoce (49 % avant la sortie) de sotagliflozine à l’issue d’un épisode de décompensation cardiaque aiguë. • EMPULSE L’étude EMPULSE a inclus des patients hospitalisés pour IC aiguë de novo ou une décompensation d’IC connue, indépendamment de la FEVG ou de la présence d’un DT2. Il s’agit d’une étude multicentrique avec une randomisation en 1:1 ayant lieu après 24 h d’hospitalisation et jusqu’à 5 jours après l’admission. Les patients inclus étaient cliniquement stables après au moins une dose de diurétiques de l’anse. Cette étude a exclu les patients en choc cardiogénique. Figure 1 • Critères d’inclusion Patient « stabilisé » : – PAS ≥ 100 mmHg et sans hypotension artérielle symptomatique dans les 6 h ; – pas d’augmentation des doses de diurétiques IV dans les 6 h ; – pas d’utilisation de vasodilatateurs ou d’inotropes IV dans les 6 h. NT-proBNP ≥ 1 600 pg/ml ou BNP ≥ 400 pg/ml (50 % de plus en cas de FA) à l’admission ou dans les 72 h précédant l’hospitalisation index. • Critère de jugement principal composite analysé par un « win ratio » stratifié selon Décès toutes causes ou nombre d’épisodes d’IC ou délai jusqu’au premier épisode d’IC ou changement du score des symptômes KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) entre l’inclusion et 90 jours après le début du traitement. • Résultats Les 530 patients randomisés (265 recevant 10 mg d’empagliflozine, 265 recevant le placebo) ont été suivis pendant 90 jours. Il n’y avait pas de différence entre les groupes en ce qui concerne l’âge (âge médian 71 ans), le sexe (33 % de femmes), le statut diabétique (47 % de DT2) ou la FEVG. Cependant, la FEVG médiane était basse dans les 2 groupes à (32 %) et seulement 1/3 des patients inclus avaient une FEVG > 40 %. Le bénéfice clinique (réduction de la mortalité toutes causes, moindre taux de décompensation et amélioration symptomatique) a été de 54 % dans le groupe empagliflozine contre 39,7 % dans le groupe placebo (p = 0,0054). Il n’y avait aucune preuve d’interaction entre les différents sous-groupes testés. Figure 2 Les patients traités par empagliflozine étaient 36 % plus susceptibles d’avoir un bénéfice sur le critère de jugement principal comparativement à ceux recevant le placebo. La différence moyenne ajustée au placebo entre les deux groupes à 90 jours sur le questionnaire KCC était de 4,5 points en faveur du groupe empagliflozine. Figure 3 Les analyses en sous-groupe ont montré que cet effet était plus marqué chez les patients admis pour décompensation aiguë d’une IC chronique déjà connue, en cas de diabète préexistant, chez des patients d’âge ≥ 70 ans, avec une FEVG ≤ 40 %, sans fibrillation atriale. Figures 4, 5 & 6 Dans le groupe empagliflozine, l’incidence de décès toutes causes ou de 1re décompensation cardiaque est significativement moindre (HR 0,65 ; IC95% 0,43-0,99 ; p = 0,042). Le risque d’insuffisance rénale aiguë (7,7 % contre 12,1 % dans le groupe témoin) ou des événements indésirables graves (32,3 % contre 43,6 %) est également significativement moindre. La perte de poids était significativement différente dans le groupe empagliflozine vs placebo. Enfin, la dégradation du DFG observée classiquement à J15 de l’instauration de cette classe médicamenteuse se corrigeait à 3 mois. Commentaires Il faut néanmoins souligner certaines limites de l’étude EMPULSE. Elles concernent la population étudiée, avec des imprécisions concernant le degré de sévérité (pas d’information concernant la nécessité de VNI, l’oxygéno-requérance, les troubles hydro-électrolytiques associés), la taille réduite de l’effectif. Enfin, et peut-être surtout, un effet bénéfique observé essentiellement sur les symptômes plutôt que sur les événements cliniques. Il faut également noter que seulement un tiers des patients avaient une FEVG préservée ou modérément altérée avec un effet thérapeutique moindre dans cette catégorie de patient. Cependant, et en attendant la confirmation d’autres études et leur prise en compte dans des recommandations, l’effet thérapeutique de cette molécule est présent, laissant entrevoir que pour les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë, l’initiation précoce des iSGLT2 en phase hospitalière pourrait être envisagée, une fois l’épisode de décompensation stabilisé et en l’absence de contre-indications aux iSGLT2. • CHIEF-HF La canagliflozine dans l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée, un iSGLT2 de plus dans cette indication confirmant un effet classe ? La canagliflozine avait initialement montré dans l’étude CREDENCE chez des patients DT2 et insuffisants rénaux chroniques son effet néphroprotecteur et la réduction des événements cardiovasculaires(8). CHIEF-HF est un essai contrôlé, randomisé, multicentrique lancé la semaine du premier confinement aux États-Unis avec un recueil de données via smartphone devant la difficulté de mettre en place des consultations en présentiel. • Les critères d’inclusion étaient : – Patients IC (indépendamment de la FEVG) ; – avec un accès à un smartphone (iPhone 6 ou plus récent) ou Samsung S7 (ou plus récent) ; – acceptant de porter une montre connectée ; – ayant un score au KCCQ à l’inclusion ≤ 80. Les patients inclus ne devaient pas être antérieurement traités par un autre iSGLT2, ne devaient pas avoir de diabète de type 1 ni d’ATCD d’acidocétose, et devaient avoir un DFG > 30 ml/min. • Critère de jugement principal Amélioration du score KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) à 12 semaines. • Résultats Initialement prévu pour l’inclusion de 2 000 patients, seulement 1 333 patients ont été évalués pour inclusion ; seuls, 476 ont été finalement inclus et seulement 448 analysés (222 dans le bras canagliflozine et 226 dans le bras placebo). L’âge médian était de 64 ans (relativement jeune), 45 % étaient des femmes et 59 % présentaient une FEVG préservée. L’essai a été prématurément arrêté par le promoteur. La compliance était bonne (de l’ordre de 98 %). La variation du score total des symptômes KCCQ à 12 semaines était significativement différente, de 4,3 points (p = 0,016) en faveur de la canagliflozine. Les résultats étaient similaires pour les patients ayant d’IC avec une FEVG réduite vs IC à FEVG préservée, de même pour les patients avec ou sans DT2. Figure 7.

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