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Rythmologie et rythmo interventionnelle

Publié le 01 déc 2021Lecture 3 min

Peut-on faire de l’ablation de FA en ambulatoire ?

Jean-Luc PASQUIÉ, CHU de Montpellier

Journées de rythmologie

Depuis les recommandations ESC de 2020, l’encerclement large des veines pulmonaires quelle que soit la technologie utilisée est la pierre angulaire du traitement de la fibrillation atriale (FA). Il s’agit d’une alternative de première intention dans la FA paroxystique (classe IIa) ou persistante (classe IIb) et elle est recommandée en cas d’insuffisance cardiaque (classe I). Si l’ablation par radiofréquence est la technique historique, l’augmentation de la prévalence de la FA et l’élargissement des indications requièrent des techniques plus rapides en une application. Parmi celles-ci, la cryoablation a démontré dès 2016 sa non-infériorité par rapport à la radiofréquence(1). Très récemment, les études Cryo-First(2), Early-AF(3) et STOP AF First(4) ont démontré la très large supériorité de la cryoablation en première intention par rapport à n’importe quel antiarythmique.

• L’ambulatoire Du point de vue des patients, l’ambulatoire répond à la demande actuelle de la majorité des patients, à savoir ne pas passer de temps inutile hospitalisé et être moins coupé de son environnement familial ou professionnel. Ces séjours courts sont moins générateurs d’anxiété et de perturbations cognitives chez les personnes âgées. Ils limitent également le risque d’infection nosocomiale. Du point de vue des établissements de santé, et dans le cadre de la politique de santé actuelle, le développement de l’activité ambulatoire a pour objectif de faire face à deux problématiques principales : la nécessité de désengorger les structures hospitalières et l’optimisation des contraintes économiques avec la réduction des coûts. Le ministère et la DGOS ont affiché des objectifs ambitieux pour l’ambulatoire associés à une politique tarifaire incitative et à un encouragement à développer l’ambulatoire dans les établissements de soins n’en faisant pas encore et à envisager des procédures plus lourdes et plus complexes. Là-dessus, la pandémie de Covid-19 a obligé à modifier les pratiques et à s’adapter à de nouvelles modalités d’hospitalisations comme en atteste une croissance exponentielle du nombre de publications sur l’ambulatoire dans tous les domaines depuis 2 ans. Ce type d’hospitalisation ne s’improvise pas et ne se conçoit que s’il est associé à une qualité et une sécurité des soins au moins équivalente à l’hospitalisation complète. Il nécessite une organisation et une rigueur extrême. Dans l’absolu, plusieurs patients peuvent se succéder au cours d’une même journée sur le même lit si la procédure ne nécessite pas une surveillance trop longue. L’ambulatoire n’est pas du J0 mais peut lui être associé pour permettre de libérer des lits d’hospitalisation complète pour d’autres patients. La possibilité d’hôtels hospitaliers peut permettre d’élargir les indications à certains patients, en particulier ceux venant de plus loin. • L’ambulatoire en rythmologie interventionnelle En rythmologie, l’activité ambulatoire est très facilement applicable et est proposée dans de nombreux centres depuis longtemps pour les procédures d’ablation dites simples avec abord veineux comme l’ablation de flutter atrial typique, de voies accessoires ou réentrée intranodale ou les voies accessoires y compris gauches par abord transeptal. L’ambulatoire est également faisable pour des procédures plus complexes comme l’ablation de fibrillation atriale. Plusieurs études représentant plusieurs centaines de patients maintenant montrent qu’il est possible et sûr de faire une ablation par radiofréquence ou une cryoablation de FA en ambulatoire. Une étude britannique(5) en particulier, rapporte l’expérience de cryoablation de FA en ambulatoire dans un centre local sans chirurgie cardiaque avec un taux de 5 % de complications et un taux de conversion en hospitalisation complète de 1,4 %. Ces résultats sont comparables à ceux du centre régional tertiaire et sont associés à un moindre coût en termes médico-économiques. • Quels patients sont éligibles à l’ambulatoire ? Il est important de réaliser une sélection des patients qui sont éligibles à une intervention ambulatoire. En effet, il apparaît que certains patients ne sont probablement pas de bons candidats à des procédures ambulatoires : il s’agit de patients dont le poids < 50 kg, ceux ayant des pathologies chroniques associées, en particulier les patients dialysés. Les patients âgés ou dépendants ne semblent pas plus à risque, sous la garantie d’un encadrement familial adapté. Ces procédures ambulatoires doivent être réalisées dans des centres expérimentés ayant un grand volume d’intervention avec une structure et une équipe paramédicales dédiées à l’activité ambulatoire. La réalisation d’une AG n’est bien sûr pas un frein à l’ambulatoire.

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