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Rythmologie et rythmo interventionnelle

01 nov 2021

Que retenir des nouvelles recommandations ESC 2021 en stimulation cardiaque et resynchronisation ?

Maxime de GUILLEBON, Centre hospitalier de Pau

Les recommandations ESC 2021(1) en stimulation cardiaque et resynchronisation sous l’égide des Prs Nielsen et Glikson ont été présentées en août à l’ESC, 8 ans après la dernière version. Pas de révolution concernant les indications de stimulation « classique », mais des recommandations qui intègrent des nouveautés en termes de prise en charge globale et surtout précisent la place des nouvelles approches, notamment le pacemaker sans sonde et les techniques de stimulation hissienne. Enfin à noter une harmonisation des recommandations concernant la resynchronisation avec celles de l’insuffisance cardiaque qui les avaient précédées de peu.

Prise en charge en amont : ne pas négliger le bilan avant implantation La prise en charge en amont de l’implantation (stratégie diagnostique, enquête étiologique) doit être orientée par le quatuor interrogatoire – examen clinique – ECG – ETT pour proposer des examens complémentaires adaptés. En plus du recours aux examens bien connus (holter, holter implantable, tilt test) l’accent est mis sur l’utilité selon les situations de dépister des apnées du sommeil, mais surtout une maladie génétique en cas de troubles de la conduction apparaissant avant 50 ans (IIa C) ou une atteinte myocardique en cas d’apparition de troubles conductifs avant 60 ans à l’aide d’imagerie multimodale (IRM, scanner, PET… - IIa C). Resynchronisation : quelles nouveautés ? Il y a eu pour cette version une harmonisation attendue avec les recommandations de l’insuffisance cardiaque (REFERENCE). Il est à noter qu’il n’y a pas de preuves pour positionner les nouveaux traitements (sacubitril-valsartan ou inhibiteurs des SGLT2) avant resynchronisation. Dans l’indication pour insuffisance cardiaque guidée par la largeur des QRS, la borne basse remonte de 120 à 130 ms, quel que soit le bloc de branche. Avec aspect de bloc de branche de gauche et QRS entre 130-150 les indications passent de classe I à IIa laissant les QRS > 150 ms avec bloc de branche gauche (BBG) en classe I. En l’absence de BBG, le niveau de recommandation est de IIa B pour des QRS supérieurs à 150 ms et de IIb B entre 140 et 149 ms. En cas d’ablation de jonction AV, des différences de classe sont faites en fonction de la fraction d’éjection VG (classes I à IIb) ce qui remplace la mention de fraction d’éjection diminuée peu précise. En cas de fraction d’éjection conservée (> 50 %) la stimulation VD classique reste considérée (IIb B). Pour les patients ayant une indication de stimulation ventriculaire prédominante, une distinction est faire entre les primo-implantations et les « upgrades ». En cas de primo-implantation, les patients avec une fraction d’éjection < 40 % et une stimulation ventriculaire droite estimée > 20 % du temps ont une indication des resynchronisations (I A). Pour les patients déjà implantés, la décision de rajout de sonde ventriculaire gauche se base sur une borne supérieure de 35 % (IIa B). La resynchronisation doit être envisagée en cas d'insuffisance cardiaque en FA avec fraction d’éjection < 35 %, avec un objectif de stimulation biventriculaire efficace > 90 %-95 % et si nécessaire une ablation de la jonction AV (IIa B). En ce qui concerne l’indication de défibrillation, la discussion peut prendre en compte l’âge, le risque, les comorbidités et faire l’objet d’une discussion avec le patient (IIa B). Enfin les sondes de resynchronisation quadripolaires doivent être préférées aux sondes bipolaires pour les nombreux avantages apportés à la technique (stabilité, positionnement, stimulation phrénique, taux de réintervention) – IIa C. Méthodes alternatives de stimulation La stimulation sans sonde et la stimulation des voies de conduction spécialisées font leur apparition dans ces recommandations. La place de la stimulation hissienne est essentiellement limitée circonstances, notamment en cas de dépendance ou de seuil élevé (IIa C). Les spécificités de réglage des prothèses doivent être prises en compte chez ces patients (I C). Il n’est pas retenu pour l’instant de place à la stimulation de la branche gauche. L’essor de la stimulation sans sonde doit être relativisé par les indications pour l’instant restreintes – IIa B). Une petite place est laissée en alternative à la stimulation classique en cas de stimulation monochambre VD en prenant en considération l’âge du patient (IIb C). Situations particulières (TAVI, chirurgie, infarctus) La prise en charge des troubles de la conduction post-TAVI est détaillée dans la figure 1. À noter que l’implantation « prophylactique » en cas de bloc de branche droit préexistant n’est pas recommandée (III C). En post-chirurgie, un délai de 5 jours est recommandé avant implantation, mais peut être écourté en cas de BAV avec un rythme d’échappement très lent ou absent et une récupération incertaine (I C). En post-infarctus, on retient le même délai de 5 jours si le BAV n’est pas résolutif et obéit aux mêmes recommandations que dans la population générale (I C). Comment entourer l’implantation : la pratique quotidienne ! L’antibioprophylaxie doit avoir lieu 30-60 min avant l’incision par céfazoline ou flucloxacilline 1-2 g IV (en cas d’allergie par vancomycine 15 mg/kg 90-120 min avant l’intervention) (I A). Pour l’asepsie cutanée, la solution alcoolique bétadinée doit être abandonnée et remplacée par chlorhexidine – alcool (IIa B). L’abord céphalique ou axillaire doit être privilégié en 1re intention pour réduire le risque de pneumothorax (IIA B). Il n’est pas recommandé de relayer le traitement anticoagulant oral du patient par de l’héparine, car il existe un sur-risque d’hématome de loge associé à un risque infectieux (III A). Les AVK doivent donc être poursuivis, les AOD peuvent être arrêtés transitoirement selon le souhait de l’opérateur. La gestion des antiagrégants plaquettaires dépend de la proximité du geste d’angioplastie et/ou du syndrome coronarien aigu. L’arrêt transitoire des inhibiteurs P2Y12 peut être envisagé en cas d’angioplastie > 1 mois ou SCA > 6 mois. La loge d’implantation doit être rincée avec une solution saline avant la fermeture cutanée (IIa C). Enfin en cas de réintervention sur une loge, l’utilisation d’une enveloppe antibactérienne résorbable peut être considérée suite aux résultats de l’essai WRAP-IT (IIb B). Pour terminer… télécardiologie et IRM La télécardiologie peut être envisagée chez les patients pour lesquels les déplacements sont compliqués (I A), dans ce cas l’intervalle de contrôle en consultation peut être rallongé jusqu’à 2 ans (IIa A). La possibilité de réaliser une IRM en cas de pacemaker non-IRMcompatible est à envisager en l’absence d’imagerie alternative et de sonde épicardique et/ou abandonnée (IIa B).

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