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Prévention et protection

01 nov 2021

Recommandations ESC 2021 sur la prévention cardiovasculaire

Pierre DENORMANDIE, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris

ESC

Ces recommandations concernant la prévention cardiovasculaire font suite aux dernières recommandations datant de 2016.
Elles préconisent une approche individualisée en estimant premièrement le risque cardiovasculaire (RCV) chez les patients jeunes et âgés sans comorbidité, avec une maladie athérosclérotique établie, un diabète, une hypercholestérolémie familiale (HF) ou une insuffisance rénale chronique (IRC) et établissent une prise en charge graduelle à partir de ce RCV avec deux niveaux d’objectif à atteindre selon les caractéristiques et préférences du patient.
Ces recommandations introduisent pour la première fois la notion d’intervention à l’échelle de la population avec une recommandation de classe I pour la mise en place de mesures visant à réduire le niveau de pollution de l’air, l’émission de particules et gaz polluants et les émissions de CO2 dans le but de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire.

Évaluation du risque cardiovasculaire (RCV) Une évaluation systématique du RCV est recommandée chez tous les patients présentant ≥ 1 facteur de RCV majeur (à savoir : antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire [m.CV], HF, diabète, tabagisme, hypertension artérielle [HTA], dyslipidémie, obésité ou toute comorbidité à RCV). Classe I Une évaluation systématique du RCV peut être envisagée chez les hommes de > 40 ans et chez les femmes de > 50 ans sans facteur de risque cardiovasculaire connu chez les patients présentant ≥ 1 facteur de RCV majeur. Classe IIb Cette évaluation systématique du RCV n’est pas recommandée chez les hommes de < 40 ans et chez les femmes de < 50 ans sans facteur de risque cardiovasculaire connu. Classe III Une évaluation du RCV doit être réalisée chez tous les patients présentant une insuffisance rénale Classe I, un cancer actif Classe I, une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Classe I, une maladie inflammatoire chronique Classe IIb, un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS), chez tous les hommes présentant une dysfonction érectile. Classe IIa Évaluation à reconsidérer tous les 5 ans chez les patients à RCV. Classe IIb Patients sains, sans athérosclérose ou facteur de RCV Chez les patients apparemment en bonne santé, c’est-à-dire sans athérosclérose établie, diabète, insuffisance rénale chronique, hypertension artérielle ou dyslipidémie génétique, l’estimation du risque d’événement cardiovasculaire repose sur l’utilisation des scores SCORE2 chez les < 70 ans et SCORE2-OP chez les ≥ 70 ans. Classe I Ces scores sont actualisés par rapport au dernier score SCORE, en couvrant une plus large proportion de la population de 40 à 89 ans. Ces scores sont pondérés au niveau du RCV moyen de chaque pays membre de l’ESC (figure 1). La figure 2 représente les scores SCORE2 et SCORE2-OP établis pour la France, pays à bas RCV. Une prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire est recommandée chez les patients en bonne santé, sans comorbidités cardiovasculaires (diabète, insuffisance rénale modérée à sévère, dyslipidémie familiale ou hypertension artérielle), s’ils sont à très haut risque cardiovasculaire : (SCORE2 > 7,5 % pour les < 50 ans ; SCORE2 > 10 % entre 20 et 69 ans et SCORE2-OP > 15 % pour les > 70 ans). Classe I Figure 2. Risque d’événement cardiovasculaire fatal et non fatal (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) à 10 ans des pays à bas risque. SCORE2 : Systematic Coronary Risk Estimation 2 ; SCORE2-OP : Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons, MCV : maladie cardiovasculaire, HDL-C : high-density lipoprotein cholesterol. Une prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire peut être considérée chez les patients en bonne santé, sans comorbidités cardiovasculaires (diabète, insuffisance rénale modérée à sévère, dyslipidémie familiale ou hypertension artérielle), s’ils sont à très haut risque cardiovasculaire : (SCORE2 2,5 à < 7,5 % pour les < 50 ans ; SCORE2 5 à < 10 % entre 50 et 69 ans et SCORE2-OP 7,5 à < 15 % pour les > 70 ans). Classe IIa L’algorithme de prise en charge de cette population, dépendant de leur score SCORE2 ou SCORE2-OP et en fonction de leur âge est présenté figure 3. Athérosclérose établie, diabète, IRC, HTA ou dyslipidémie génétique Les patients avec une maladie athérosclérotique établie, un diabète, une IRC modérée à sévère, une HTA ou une dyslipidémie génétique sont considérés à haut ou très haut risque cardiovasculaire. Classe I Les algorithmes de prise en charge des patients diabétiques et ayant une maladie athérosclérotique avérée sont présentés figure 4 et figure 5 respectivement. Facteurs modulateurs et situations spécifiques Le score calcique coronaire ou la mise en évidence d’une plaque d’athérosclérose à l’échographie carotidienne est un modulateur majorant le RCV. Classe IIb Un traitement contraceptif hormonal doit être évité chez les patients souffrant de migraine avec aura. Classe IIb L’utilisation en routine d’autres potentiels marqueurs tels que des scores de risque génétique, des biomarqueurs circulants ou urinaires, des tests vasculaires ou une imagerie autre que le score calcique coronaire ou l’écho-Doppler des troncs supra-aortiques n’est pas recommandée. Classe III IRC Tous les patients avec IRC doivent bénéficier d’une évaluation globale du RCV, incluant notamment des dosages réguliers de l’albuminurie. Classe I Cancer Il est recommandé de monitorer la fonction cardiaque par des examens d’imagerie et le dosage de biomarqueurs pendant et après les chimiothérapies. Une prise en charge optimale du RCV est recommandée chez tous les patients en cours de traitement pour un cancer actif. Classe I BPCO Tous les patients atteints de BPCO doivent bénéficier d’une évaluation du RCV. Classe I Maladies inflammatoires Une évaluation globale du risque cardiovasculaire peut être envisagée chez les patients avec maladie inflammatoire chronique. Classe IIb Le risque cardiovasculaire devrait être multiplié par 1,5 chez les patients avec polyarthrite rhumatoïde. Classe IIa Migraine La présence d’une migraine avec aura doit être considérée dans l’évaluation du risque cardiovasculaire. Classe IIa Une contraception estroprogestative doit être évitée chez une femme souffrant de migraine avec aura. Classe IIb SAOS Chez les patients présentant une maladie athérosclérotique, une obésité ou une HTA, un dépistage régulier à l’interrogatoire d’un éventuel SAOS. Classe I En l’absence d’amélioration après 4 semaines de règles hygiéno-diététiques (RHD), il est recommandé d’adresser le patient à un spécialiste. Classe I Stress Une évaluation du stress symptomatique et psychosocial devrait être considérée dans la mesure où il modifie le RCV. Classe IIa Sexe Chez les femmes avec antécédent d’accouchement prématuré ou d’un enfant mort-né, un dépistage périodique d’une hypertension artérielle et d’un diabète peut être proposé. Classe IIa Un dépistage régulier de diabète devrait être considéré chez les femmes présentant un antécédent de syndrome des ovaires polykystiques ou de diabète gestationnel. Classe IIa Chez les hommes, une évaluation du risque cardiovasculaire devrait être envisagée en cas de dysfonction érectile (grade IIb). Fibrillation atriale La fibrillation atriale (FA) avec une prévalence de 2 à 4 % est associée à une augmentation du risque de décès cardiovasculaire et d’insuffisance rénale, particulièrement chez la femme. Un contrôle des facteurs de RCV permet de diminuer la survenue de FA. Algorithme de prise en charge Figures 3, 4 et 5 Résumé objectif de prévention CV selon les différentes catégories de patients Tableau 1 Intervention individuelle pour diminuer le risque cardiovasculaire Promouvoir la communication et l’implication du patient dans la prise en charge de son RCV. Observance du patient de 50 % en prévention primaire et de 66 % en prévention secondaire. Cette mauvaise observance, responsable de près de 9 % des cas de maladie athérosclérotique étant liée à de nombreux facteurs : multiplicité des traitements, complexité du régime, une relation médecin-patient non optimale, une mauvaise acceptation du patient à sa maladie, un isolement social, une dépression et autre désordre psychiatrique et enfin des ressources financières limitées. Pour promouvoir l’observance, il est recommandé de privilégier une consultation dédiée, des traitements en monoprise, d’impliquer l’entourage. Il est également possible de s’aider d’applications mobiles ou appareils connectés. Mode de vie Activité physique Il est recommandé pour tous, de prescrire une activité physique hebdomadaire aérobique de 150- 300 min d’intensité modérée et de 75-150 min d’intensité plus importante. Activité physique à adapter aux capacités et à l’état de santé du patient. En complément de cette activité aérobique, des exercices d’endurance sont recommandés au moins 2 fois par semaine. La sédentarité doit être diminuée au maximum. Classe I Régime et alcool Les règles hygiéno-diététiques sont essentielles à la prévention cardiovasculaire. Un régime méditerranéen est recommandé pour diminuer le RCV. Il est recommandé de remplacer les acides gras saturés par des acides gras insaturés. La consommation de sel doit être réduite pour diminuer le risque d’hypertension (-5,8 mmHg chez les patients hypertendus et d’1,9 mmHg chez les normo-tendus) et de maladie CV. Il faut promouvoir une alimentation à base de fruits et légumes riche en fibres ainsi que les fruits secs sans ajouts de sel. Une consommation de 30 g par jour de fruits secs diminuée de 30 % le RCV. La consommation de viande doit être diminuée au profit du poisson de préférence gras au moins une fois par semaine. La consommation de sucre doit être limitée à 10 % des apports journaliers en privilégiant les sucres non transformés. Enfin, la consommation d’alcool doit être limitée à 100 g/semaine. Classe I Si surpoids et obésité ne sont pas contrôlés par un régime diététique et une activité physique Classe Ia, une chirurgie bariatrique peut être envisagée chez les patients en situation d’obésité à haut risque CV. Classe IIa Le sevrage tabagique est recommandé. Classe I Un traitement par substitut nicotinique, varenicline ou bupropion peut être envisagé seul ou en combinaison. Classe IIa Les patients qui arrêtent de fumer peuvent s’attendre à une prise de poids moyenne de 5 kg, mais les bienfaits pour la santé du sevrage tabagique l’emportent sur les risques liés à cette prise de poids. La cigarette électronique semble être plus efficace que les substituts nicotiniques pour le sevrage tabagique, néanmoins, l’impact à long terme sur les événements cardiovasculaires et pulmonaires nécessite de plus amples études. Traitement hypolipémiant Les recommandations rappellent le rôle essentiel du LDL-C et autres lipides comportant de l’apolipoprotéine B, dans la genèse de l’athérosclérose avec une réduction du risque d’événement CV proportionnel à la réduction absolue du taux de LDL-C. Un suivi du non-HDL-cholestérol (= cholestérol total - HDL-C) pourrait être une alternative au LDL-C, particulièrement chez les patients avec hypertriglycéridémie ou diabète. Le non-HDL-C ne nécessite pas un bilan à jeun, serait plus précis chez les patients diabétiques, ne nécessite pas un taux de triglycérides < 4 g/l pour son calcul, et prend en compte tous les lipides comportant de l’apolipoprotéine B. Comme présenté sur les algorithmes précédents, la prise en charge repose sur une évaluation du RCV, un objectif de LDL-C et une démarche graduelle dans l’intensification du traitement pour aboutir aux objectifs fixés. Enfin, il convient d’éliminer une cause de dyslipidémie secondaire (hypothyroïdie, éthylisme aigu, syndrome de Cushing, IRC, atteintes hépatiques cholestatiques, certains médicaments (corticostéroïdes, thiazidiques, bêtabloquant, antirétroviraux, cyclosporine, tacrolimus, traitement hormonal). Un traitement par statine de forte intensité est recommandé jusqu’à la dose maximale tolérée pour atteindre les objectifs de LDL-C fixés. Classe I Si les objectifs ne sont pas atteints malgré une statine à dose maximale, il est recommandé d’introduire de l’ézétimibe en association. Classe I L’association à un séquestreur d’acide biliaire peut être envisagée chez les patients n’ayant pas atteint l’objectif sous statines. Classe IIb Chez les patients ayant une maladie athérosclérotique établie, un traitement hypolipémiant est recommandé avec un objectif de LDL-C < 0,55 g/l et une réduction d’au moins 50 % du LDL-C initial. Classe I Chez les patients ayant une maladie athérosclérotique établie, en cas de récidive d’événement CV dans les 2 ans, malgré un traitement hypolipémiant optimal, un objectif de LDL-C < 1,0 mmol/l (0,55 g/l) peut être envisagé. En prévention secondaire, si les patients ne sont pas aux objectifs malgré une statine de forte intensité à dose maximale tolérée associée à de l’ézétimibe, un traitement par inhibiteur du PCSK9 (iPCSK9) est recommandé. Classe I En prévention primaire chez les patients à très haut RCV sans hypercholestérolémie familiale qui ne sont pas aux objectifs malgré une statine de forte intensité à dose maximale tolérée associée à de l’ézétimibe, un traitement par iPCSK9 peut être considéré. Classe IIb Pour les patients atteints d’une hypercholestérolémie familiale à très haut RCV (athérosclérose établie ou autre facteur de RCV majeur associé), qui ne sont pas aux objectifs malgré une statine de forte intensité à dose maximale tolérée associée à de l’ézétimibe, un traitement par iPCSK9 est recommandé. Classe I Si le traitement par statine n’est pas toléré, à n’importe quel dosage et après tentative de réintroduction, un traitement par ézétimibe devrait être considéré. Classe IIa Si le traitement par statine n’est pas toléré, à n’importe quel dosage et après tentative de réintroduction, un traitement par iPCSK9 en association à de l’ézétimibe peut être considéré. Classe IIb < 70 ans Un objectif de LDL-C < 0,55 g/l et une réduction d’au moins 50 % du LDL-C initial devrait être envisagée chez les patients < 70 ans à très haut RCV. Classe IIa Un objectif de LDL-C < 0,70 g/l et une réduction d’au moins 50 % du LDL-C initial devrait être envisagée chez les patients < 70 ans à haut RCV. Classe IIa > 70 ans Un traitement par statine est recommandé chez les patients ≥ 70 ans en cas de maladie athérosclérotique établie de la même manière que chez les patients plus jeunes. Classe I Après 70 ans, il est recommandé de commencer la statine à faible dose en cas d’insuffisance rénale ou de potentielle interaction médicamenteuse. Classe I L’introduction d’un traitement par statine en prévention primaire chez les patients âgés de plus de 70 ans peut être discutée en cas de haut ou très haut risque cardiovasculaire. Classe IIb Grossesse Un traitement par statine est contre-indiqué en préménopause ou chez une femme en projet de grossesse ou sans contraception. Classe III Diabétique Chez les patients diabétiques de type 2 à très haut risque (athérosclérose établie ou atteinte sévère d’organe cible), un traitement hypolipémiant est recommandé avec un objectif de LDL-C < 1,4 mmol/l (0,55 g/l) et réduction d’au moins 50 % du LDL-C initiale est recommandé. Classe I Chez les patients diabétiques de type 2 de plus de 40 ans ou à haut risque, un traitement hypolipémiant est recommandé avec un objectif de LDL-C < 1,8 mmol/l (0,7 g/l) et une réduction d’au moins 50 % du LDL-C. Classe I L’introduction d’un traitement par statine peut être discutée chez les patients de moins de 40 ans avec diabète de type 1 ou 2 compliqué d’une atteinte d’organe cible et/ou en cas de LDL-C > 2,6 mmol/l (1 g/l), si aucun projet de grossesse n’est en cours. Classe IIb Si le LDL-C n’est pas aux objectifs fixés malgré un traitement par statine, une combinaison avec de l’ézétimibe devrait être considérée. Classe IIa IRC L’utilisation de statines ou une combinaison statine/ézétimibe est recommandée chez patients insuffisants rénaux de stade 3 à 5, non dialysés. Classe I Chez les patients déjà sous statine ou combinaison statine/ézétimibe lors de l’initiation de la dialyse, ces traitements devraient être poursuivis en particulier en cas d’athérosclérose avérée. Classe IIa L’introduction d’un traitement par statine n’est pas recommandée chez les patients dialysés sans athérosclérose avérée. Classe III Hypertriglycéridémie Un traitement par statine est recommandé en première intention pour réduire le RCV chez les patients à haut risque avec hypertriglycéridémie > 2,3 mmol/l (2 g/l). Classe I Chez les patients déjà sous statine aux objectifs de LDL-C, mais avec une hypertriglycéridémie > 2,3 mmol/l (2 g/l) un traitement par fénofibrate ou bézafibrate peut être considéré. Classe IIb Chez les patients à haut ou très haut risque avec des triglycérides > 1,5 mmol/l (1,35) g/l malgré un traitement par statine et des règles hygiéno-diététiques bien conduites, un traitement par acide gras polyinsaturé (icosapent éthyl 2 g × 2/jour) peut être considéré en association avec une statine. Classe IIb Hypertension artérielle Un dépistage opportuniste de l’HTA devrait être considéré chez tous les patients à risque d’HTA (antécédents familiaux d’HTA, surpoids ou obésité). Classe IIa Un dépistage régulier du diabète et de l’hypertension doit être considéré chez les femmes ayant des antécédents de prématurité ou de mortinatalité. Classe IIb Le seuil d’hypertension reste à 140 mmHg de PAS et/ou 90 mmHg sur les mesures au cabinet. L’hypertension doit être classée en différents grades présentés tableau 5. Pour retenir le diagnostic d’hypertension, il est recommandé de répéter les mesures sur plusieurs visites (à l’exception du grade 3) ou de réaliser une mesure ambulatoire de la pression artérielle par Holter tensionnel (MAPA) ou automesure tensionnelle (AMT). Classe I (tableau 6). Bilan complémentaire Le bilan initial recommandé est présenté tableau 7. Il a pour objectif d’évaluer une atteinte d’organe cible et rechercher des signes évocateurs d’HTA secondaire. L’ETT est recommandé de manière systématique qu’en cas d’anomalies retrouvées sur l’ECG 12 dérivations. Un fond d’œil à la recherche d’une rétinopathie hypertensive est recommandé en cas d’hypertension de grade 2 ou 3 et chez tous les patients diabétiques hypertendus. Classe I Objectif L’objectif global de pression artérielle reste une pression artérielle systolique/diastolique < 140/90 mmHg. Classe I Chez les patients âgés de 18 à 69 ans, l’objectif de pression artérielle systolique est recommandé et cibler une PAS comprise entre 120 et 130 mmHg. Classe I Chez les patients âgés d’au moins 70 ans, l’objectif de pression artérielle systolique doit être < 140 mmHg et jusqu’à 130 mmHg si tolérée. Classe I Chez tous les patients traités, la PAD doit être inférieure à 80 mmHg. Classe I Traitement Chez les patients avec HTA de grade I, l’introduction d’un traitement antihypertenseur doit se faire sur la base du risque cardiovasculaire et la présence d’atteinte d’organe. Classe I Chez tous les patients avec HTA de grade 2 ou plus, un traitement antihypertenseur est recommandé. Classe I Les règles hygiéno-diététiques évoquées plus haut sont recommandées chez tous les patients. Diabète Un objectif d’HbA1c < 7 % (54 mmol/mol) est recommandé chez la majorité des adultes diabétiques de type 1 ou 2 pour réduire le risque d’événement cardiovasculaire et les complications microvasculaires. Classe I En cas de diabète prolongé, ou chez les patients âgés ou fragiles, un objectif d’HbA1c moins strict peut être considéré. Classe IIa En cas de diabète de type 2 débutant chez les patients sans comorbidités ou athérosclérose, un objectif d’HbA1c ≤ 6,5 % (48 mmol/mol) peut être considéré. Classe IIa En l’absence d’athérosclérose, d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique, la metformine reste recommandée en première intention chez la majorité des patients. Classe I Chez les patients diabétiques de type 2 avec athérosclérose avérée, un agoniste du GLP1 ou un inhibiteur de SGLT2 (iSGLT2) est recommandé pour diminuer le risque CV et d’insuffisance rénale. Classe I Chez les patients diabétiques de type 2 avec une atteinte d’organes cibles, un agoniste du GLP1 ou un iSGLT2 est recommandé pour diminuer le risque CV la mortalité. Classe IIb Chez les patients avec diabète de type 2 et IRC et/ou insuffisance cardiaque à FEVG réduite, l’utilisation d’un iSGLT2 est également recommandée. Classe I Traitement antithrombotique Un traitement par aspirine à faible dose (75-100 mg) est recommandé en prévention secondaire des événements cardiovasculaires. Classe I, le clopidogrel peut être une alternative en cas d’intolérance à l’aspirine Classe I. Le clopidogrel peut être privilégié par rapport à l’aspirine en prévention secondaire. Classe IIb Un traitement par aspirine n’est pas indiqué en prévention primaire en cas de risque cardiovasculaire faible ou modéré Classe III, mais peut être envisagé chez un patient diabétique à haut ou très haut risque cardiovasculaire. Classe IIb Un traitement par inhibiteur de la pompe à protons est recommandé chez les patients sous traitement antiplaquettaire en cas de risque élevé de saignement gastro-intestinal. Classe I Autre Une faible dose de colchicine (0,5 mg x2/jour) peut être envisagée en prévention secondaire d’une m.CV particulièrement en l’absence de contrôle des autres facteurs de RCV ou en cas de récidive sous traitement optimal. Classe IIb Une réadaptation cardiovasculaire en centre multidisciplinaire est recommandée chez tous les patients présentant une athérosclérose ou une insuffisance cardiaque. Classe I La chirurgie bariatrique doit être considérée chez les patients obèses à haut risque cardiovasculaire lorsque le régime et le mode de vie n’ont pas suffi pour obtenir une perte de poids suffisante (grade IIa). Intervention à l’échelle de la population Ces guidelines introduisent la notion nouvelle d’intervention populationnelle avec une recommandation de Classe I pour la mise en place de mesures visant à réduire le niveau de pollution de l’air, l’émission de particules et gaz polluants et les émissions de CO2 afin de diminuer la morbi-mortalité cardiovasculaire. De plus, il est à conseiller aux patients à (très) haut RCV d’éviter une exposition prolongée à la pollution atmosphérique. Classe IIb  

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