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Cardiologie interventionnelle

30 nov 2021

Actualités de la cardiologie interventionnelle

Olivier VARENNE, Hôpital Cochin, Paris

Un dossier réalisé avec la collaboration d'Olivier Varenne, Paris

Traitement des régurgitations mitrales après IDM L’insuffisance mitrale sévère après un IDM est associée à un surrisque de mortalité. Sa prise en charge est mal codifiée. Ce registre international rétrospectif a inclus les patients consécutifs ayant une fuite mitrale au moins modérée dans 21 centres aux États-Unis, en Europe et au Moyen-Orient. Les patients étaient inclus qu’ils soient traités médicalement, par voie transcutanée (MitraClip™, Abbott) ou par remplacement valvulaire chirurgical. Au total, 471 patients ont été inclus (hommes 57 %, âge 73 ans ± 11 ans), dont 106 ont été traités par chirurgie et 99 par MitraClip™. Les patients avec intervention ont eu une présentation clinique plus grave (classe Killip ≥ 3 chez 60 % vs 43 % ; p < 0,01), mais ont eu une moindre mortalité hospitalière et à 1 an comparativement à ceux traités médicalement : 11 % vs 27 % (p < 0,01) et 16 % vs 35 % (p < 0,01) ; RR : 0,28 ; IC95 % : 0,18-0,46 ; p < 0,01. La chirurgie était réalisée plus précocement qu’une réparation percutanée (12 j après IDM vs 19 j ; p < 0,01). Le taux de succès immédiat était le même entre chirurgie et cardiologie interventionnelle (92 % vs 93 % ; p = 0,53). Les taux de mortalité intrahospitalière et à 1 an étaient significativement plus importants en cas de chirurgie : 16 % vs 6 % (p = 0,03) et 31 % vs 17 % (p = 0,04) ; RR : 3,75 ; IC95 % : 1,55-9,07 ; p < 0,01. Une intervention précoce peut représenter une solution bénéfique par rapport au traitement médical conservateur chez les patients avec fuite mitrale post-IDM. L’approche interventionnelle semble être une option pour les patients les plus à risque. Haberman DJ et al. Eur Heart J 2021 ; doi: 10.1093/ eurheartj/ehab496. Traitement antithrombotique après dissection coronaire spontanée L’intérêt du traitement antiplaquettaire dans les dissections coronaires spontanées est largement débattu. Le registre DISCO a inclus les patients avec dissection coronaire spontanée et a rapporté les événements coronaires à 1 an (décès, IDM, angioplastie) en fonction du traitement antiplaquettaire simple (SAPT) ou double (DAPT). Parmi les 314 patients inclus dans ce registre, seuls les 199 traités de façon conservative ont été étudiés. Les patients sont principalement des femmes (89 %), âgées de 52 ans et avec un SCA (92 %). Dans ce registre, elles ont été traitées par un seul (33,7 %) ou deux antiplaqettaires (66,3 %). L’aspirine associée avec le clopidogrel ou le ticagrelor, ont été prescrits dans 62,9 % et 36,4 % des patients étaient sous DAPT. Dans la population générale, le taux de MACE était de 14,6 % à 12 mois. Les patientes sous DAPT ont eu plus de MACE que celles sous SAPT (18,9 % vs 6,0 % ; HR : 2,62 ; IC95 % : 1,22-5,61 ; p = 0,013), principalement par un excès d’IDM et d’angioplasties. En analyse multivariée, les dissections de type 2a (RR : 3,69 ; IC95 % : 1,41-9,61 ; p = 0,007) et les patientes sous DAPT (RR : 4,54 ; IC95 % : 1,31-14,28 ; p = 0,016) étaient les deux facteurs associés à un excès de MACE. Cerrato E et al. Eur Heart J 2021 ; doi: 10.1093/ eurheartj/ehab372. Recours à la colchicine dans la maladie coronaire chronique Ce travail est une métaanalyse des essais évaluant la colchicine dans la maladie coronaire athéroscléreuse avec, au total 11 816 patients inclus. Le critère primaire, composé du taux d’IDM, d’AVC ou de décès cardiovasculaires est survenu chez 578 patients. La colchicine réduit ce risque de 25 % (RR : 0,75 ; IC95 % : 0,61- 0,92 ; p = 0,005). Cette réduction est liée à une réduction du risque d’IDM de 22 % (p = 0,010), d’AVC de 46 % (0,009) et de revascularisation de 23 % (p < 0,001). La colchicine n’impacte pas le taux de décès toutes causes. En effet, la moindre mortalité cardiovasculaire (p = ns) est contrebalancée par une plus forte mortalité non cardiovasculaire (p = 0,06). Fiolet ATL et al. Eur Heart J 2021 ; doi: 10.1093/ eurheartj/ehaa974. Décompensation cardiaque gauche : indication pour une coronarographie rapide ? Ce travail évalue l’influence d’une coronarographie durant une poussée d’insuffisance cardiaque gauche et la mortalité, les réadmissions, les revascularisations à 2 ans. Parmi les 7 239 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque dans 70 services d’urgence de l’Ontario entre 2010 et 2013, 2 994 ont été sélectionnés dont 1 567 (52 %) avaient été coronarographiés dans les 14 jours. La réalisation d’une coronarographie dans les 14 jours au décours d’une poussée d’insuffisance cardiaque était associée à une réduction de la mortalité toutes causes (RR : 0,74 ; IC 95% : 0,61- 0,90 ; p = 0,002), de la mortalité cardiovasculaire (RR : 0,72, IC 95% : 0,56-0,93 ; p = 0,012), et des réadmissions pour insuffisance cardiaque (RR : 0,84 ; IC 95% : 0,71-0,99 ; p = 0,042), ainsi qu’une augmentation parallèle des revascularisations par angioplastie (RR : 2,58 ; IC 95% : 1,73- 3,86 ; p < 0,001) ou par pontages (RR : 2,94 ; IC 95% : 1,75-4,93 ; p < 0,001). La réalisation précoce d’une coronarographie au décours d’une poussée d’insuffisance cardiaque est associée à un meilleur pronostic clinique et une augmentation des revascularisations myocardiques à 2 ans. Kosyakovsky L et al. Eur Heart J 2021 ; doi: 10.1093/ eurheartj/ehab423. Traitement antithrombotique dans le post-TAVI : AOD ou AVK ? La place des AOD dans la prévention des accidents thromboemboliques chez les patients en FA bénéficiant d’un TAVI reste mal connue. ENVISAGE-TAVI AF est un essai multicentrique, prospectif, randomisé, en ouvert, comparant l’édoxaban aux AVK chez 1 426 patients ayant une FA et une indication de traitement anticoagulant après un TAVI. Les patients étaient âgés de 82 ans, 47 % étaient des femmes, et la grande majorité étaient en FA avant le TAVI. Le critère primaire d’efficacité, composé de la mortalité toutes causes, les IDM, les AVC ischémiques, les embolies systémiques, les thromboses de valves et les hémorragies majeures, est survenu chez 17,3 versus 16,5 personnes années en cas de traitement par édoxaban et AVK, respectivement (p = 0,01 pour la non-infériorité). Les taux de saignements majeurs étaient de 9,7 et 7,0 pour 100 patientsannées dans les mêmes groupes (p = 0,93 pour la non-infériorité). La différence observée entre les groupes reposait essentiellement sur la plus grande fréquence de saignements digestifs sous édoxaban. Les taux de décès de toutes causes et d’AVC ne différaient pas significativement entre les deux groupes. Chez les patients en FA et bénéficiant d’un remplacement valvulaire aortique par TAVI, l’utilisation d’édoxaban est non inférieure à celle des AVK mais est associée à une augmentation significative du risque de saignements digestifs. Van Mieghem NM et al. N Engl J Med 2021 ; doi: 10.1056/NEJMoa2111016. Sujets à haut risque hémorragique : DAPT après angioplastie ? MASTER DAPT a cherché à préciser la durée optimale de double antiagrégation plaquettaire (DAPT) chez les patients à haut risque hémorragique traités par angioplastie coronaire. Un mois après avoir été traités par angioplastie et DES (Ultimaster™, Terumo) les 4 434 patients à haut risque hémorragique ont été randomisés entre un arrêt immédiat de la DAPT (DAPT 1 mois) ou un traitement de 2 mois de plus (DAPT 3 mois). Le critère MACE (décès toutes causes, IDM, AVC ou saignement majeur) est survenu chez 7,5 % versus 7,7 % des patients des groupes DAPT 1 mois et DAPT 3 mois respectivement (-0,23 % ; p < 0,001 non-infériorité). Au total 133 patients (6,1 %) et 132 patients (5,9 %) ont eu un MACE ou un AVC dans les mêmes groupes, respectivement (p = 0,001 non-infériorité). Parmi les 4 579 patients de la population « en intention de traiter », les saignements BARC 2-3 sont survenus chez 6,5 % versus 9,4 % des patients des groupes DAPT 1 mois et DAPT 3 mois (-2,82 % ; p < 0,001 supériorité). Une durée de DAPT d’un mois est non inférieure à une durée prolongée de 2 mois supplémentaires sur la survenue d’un critère combiné et supérieure sur le risque de saignement. Valgimigli M et al. N Engl J Med 2021 ; doi: 10.1056/ NEJMoa2108749. Événements cardiovasculaires postangioplastie : impact de l’épaisseur des mailles des stents Les DES à mailles ultrafines (≤ 70 microns) sont-ils supérieurs aux DES conventionnels de seconde génération ? Cette méta-analyse a regroupé un total de 20 701 patients inclus dans 16 études évaluant le sujet. Le critère retenu était le TLF à 2,5 ans (décès cardiaque, IDM, revascularisation guidée par l’ischémie). Les stents à mailles ultrafines sont associés à une réduction de 15 % du taux de TLF comparativement aux DES traditionnels (RR : 0,85 ; IC95 % : 0,76-0,96 ; p = 0,008), liée principalement à une diminution du risque de nouvelle revascularisation de 25 % (p = 0,005). Il n’a pas été retrouvé de différence en termes de thrombose de stent, de risque d’IDM. Trente-six mois après une angioplastie, les stents à mailles hyperfines sont associés à une réduction du risque de réintervention de 15 % sans bénéfice sur la mortalité ou le risque d’IDM. Madhavan MV et al. Eur Heart J 2021 ; doi: 10.1093/ eurheartj/ehab280. Bénéfice du MitraClip™ selon la fonction ventriculaire gauche Dans cette sous-étude de COAPT, le clip mitral associé au traitement médical est évalué chez les patients en insuffisance cardiaque avec IM fonctionnelle, en fonction de la FEVG préintervention : réduite (FEVG ≤ 40 %) ou préservée (FEVG > 40 %), et chez ceux avec dysfonction VG sévère (≤ 30 %) ou modérée (> 30 %). Dans cette étude, 472 patients (82 %) avaient une FEVG réduite (en moyenne 28 %) et 103 une FEVG préservée (en moyenne 47 %). La dysfonction était sévère et modérée dans 51 % et 49 % des cas, respectivement. Les taux de mortalité ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 2 ans étaient de 57 % et 53 % chez les patients à FEVG réduite ou préservée, respectivement (RR : 1,16 ; IC95 % : 0,86-1,57 ; p = 0,32). Le MitraClip™ réduit la survenue d’un décès ou d’une hospitalisation chez les patients à FEVG réduite ou préservée. Il réduit de façon constante la mortalité et les hospitalisations, améliore le degré d’IM, la qualité de vie, le test de marche de 6 minutes chez les patients quelle que soit leur FEVG : réduite (sévère ou modérée) ou conservée. Lerakis S et al. EuroInterv 2021 ; doi: 10.4244/EIJ-D- 20-01265. Fonction ventriculaire droite et traitement percutané des IT L’insuffisance tricuspide (IT) est globalement de mauvais pronostic et souvent accompagnée de dysfonction ventriculaire droite. Le traitement interventionnel des IT par voie transcutanée (TTVI) apparaît faisable mais la sélection des patients est compliquée et le rôle de la fonction ventriculaire droite comme facteur prédictif du pronostic demeure méconnue. Dans cette étude 684 patients de la cohorte multicentrique TriValve (cohorte TTVI) ont été comparés à 914 patients traités de façon conservative. Les scores de propensité ont permis d’isoler 213 paires avec IT sévères. La relation entre la fonction VD et les événements post-TTVI n’étant pas linéaires, les patients ont été stratifiés en fonction de leur fonction VD : préservée (TAPSE > 17 mm), intermédiaire (TAPSE 13-17 mm) ou réduite (TAPSE < 13 mm). Le TTVI est associé à une amélioration de la survie chez les patients avec IT sévère comparativement aux patients contrôles (13 % vs 26 % ; p = 0,031). Lorsque que l’on analyse la survie en fonction de la fonction VD, seuls les patients avec une FEVD intermédiaire tirent un bénéfice de l’intervention (HR 0,22 ; IC95% : 0,09, 0,57). La procédure de TTVI est associée à une réduction de la mortalité des patients avec IT sévère comparativement au traitement médical seul avec les meilleurs résultats chez les patients avec FEVD intermédiaire. Schlotter F et al. EuroInterv 2021 ; doi: 10.4244/EIJD- 21-00191. Valvuloplastie au ballon des sténoses aortiques serrées avant chirurgie non cardiaque Ce registre compare la valvulopathie au ballon seul au traitement médical, chez les patients avec sténose aortique sévère avant chirurgie non cardiaque. Il a inclus 133 patients traités au ballon et 40 de façon conservative. Les MACE à 1 mois après la chirurgie sont survenus chez 20,0 % (n = 8) et les décès chez 10,0 % (n = 4). Chez les patients traités par valvulopathie au ballon, les MACE étaient de 20,4 % (n = 19) et les décès de 5,4 % (n = 5) à 1 mois. Chez les patients traités de façon conservative, tous les événements sont survenus après la chirurgie, alors que chez ceux traités au ballon, 12,9 % (n = 12) ont eu des événements avant la chirurgie dont 3 décès. L’incidence des MACE et la survie à 3 mois étaient similaires dans les deux groupes de patients (20,4 % vs 20,0 % ; RR : 0,93) et (89,2 % vs 90,0 %). Les patients avec une sténose aortique sévère devant bénéficier d’une chirurgie non cardiaque sont à haut risque d’événements cardiovasculaires. La réalisation d’une valvulopathie au ballon seul ne permet pas d’améliorer leur pronostic. Debry N et al. EuroInterv 2021 ; doi: 10.4244/ EIJ-D-20-01423. Publié dans Cath'Lab

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