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Cardiologie générale

15 juin 2021

Activité sportive et mort subite

Soraya ANYS, Éloi MARIJON, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris

Congrès EHRA

La pratique d’une activité sportive régulière est unanimement reconnue comme bénéfique sur le plan cardiovasculaire. Cependant, elle peut exceptionnellement être associée à la survenue d'événements cardiaques graves comme la mort subite. Certains auteurs parlent même d’un « paradoxe de l’exercice ». En effet, l’exercice physique peut agir comme révélateur d’une maladie cardiaque sous-jacente en favorisant la survenue de troubles du rythme ventriculaire émanant d’un substrat préexistant.

De quel sportif parle-t-on ? Plusieurs cas d’athlètes de haut niveau ayant présenté un arrêt cardiaque pendant une activité sportive ont contribué à attirer l’attention sur ce phénomène, et à instaurer une équivalence indue entre « mort subite pendant le sport » et « mort subite du jeune athlète de compétition ». Des données récentes en population générale montrent que les morts subites lors de la pratique sportive concernent 10 cas pour 1 000 000 personnes par an en France, dont seulement 6 % sont des jeunes athlètes de compétition(1). En effet, les victimes ont en moyenne 50 ans et sont majoritairement des hommes (les femmes ne représentent que 5 % des cas recensés). Cette dichotomie jeune athlète de compétition/sportif de loisir d’âge moyen se retrouve dans les causes à l’origine de la mort subite (cependant encore trop rarement connues actuellement). En effet, tandis qu’on retrouve chez les jeunes athlètes de compétition des pathologies cardiaques variées, l’étiologie de loin la plus fréquente de la mort subite du sportif de loisir est la maladie coronaire (figure 1). Beaucoup ont même déjà une cardiopathie ischémique connue ou des facteurs de risque cardiovasculaire(1). Figure 1. Étiologies de la mort subite du sportif quand connue, d’après(1). CAVD : cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit ; CMD : cardiomyopathie dilatée ; CMH : cardiomyopathie hypertrophique. Dépister ou prévenir ? Pour ce qui est du cas des jeunes athlètes de compétition, certaines équipes ont démontré qu’un screening comportant un interrogatoire, un examen clinique et un ECG permettait de diminuer le nombre de morts subites dans cette population(2). Cet examen reste d’ailleurs recommandé en France et en Europe chez ces jeunes participants. Cependant, l’ECG reste difficile d’interpréta- tion chez les athlètes, le nombre de faux positifs est important et expose à une exclusion des compétitions le temps de la réalisation d’explorations complémentaires par ailleurs coûteuses. Concernant le reste des sportifs, qui représentent la majorité des cas, la coronaropathie étant la première des étiologies, les recommandations européennes de 2020 indiquent un dépistage centré sur la maladie coronaire selon le niveau de risque cardiovasculaire et l’intensité de l’activité physique. En pratique, chez les sportifs de plus de 35 ans, la recherche d’une coronaropathie est recommandée par épreuve d’effort, imagerie fonctionnelle ou coroscanner seulement si le patient est à haut risque ou très haut risque cardiovasculaire et pratique une activité sportive de forte intensité (pour les patients asymptomatiques)(3). Lorsque la mort subite survient dans le cadre de la pratique d’une activité sportive, le pronostic est relativement bon avec une survie pouvant atteindre les 40 %(4). Si l’incidence reste stable, la survie a tendance à s’améliorer avec le temps. Une équipe japonaise a même, par le déploiement d’un système de secours mobile lors des compétitions sportives, hissé son taux de survie au-dessus des 90 %(5). En France, les disparités régionales de survie(6) confirment que l’optimisation de la chaîne de survie peut encore permettre des améliorations de pronostic. En termes de prévention, dans la mesure où près de la moitié des victimes présentent des symptômes (principalement angineux) dans les jours précédents l’arrêt cardiaque, l’éducation à rapporter toute symptomatologie nouvelle est primordiale(7). L’optimisation du traitement des patients suivis en cardiologie et de la prise en charge de leurs facteurs de risque cardiovasculaire apparaît également d’une importance cruciale (50 % des victimes ont une cardiopathie connue ou des facteurs de risque cardiovasculaire)(1) (figure 2). Figure 2. Moyens pour réduire l’impact de la mort subite liée au sport. Par ailleurs, de nouvelles approches de prévention à court terme se mettent en place dans le cadre de la pathologie coronaire, et permettent, par un score clinique simple, l’identification des patients qui au cours d’un syndrome coronarien aigu vont présenter un arrêt cardiaque, permettant ainsi d’optimiser la prise en charge par les services de secours(8). Défibrillateur automatique implantable et poursuite du sport Les recommandations relatives à la poursuite de la pratique sportive chez les athlètes implantés d’un défibrillateur évoluent lentement vers moins de restrictions. En effet, un important registre prospectif d’athlètes porteurs d’un défibrillateur (dont des athlètes de compétition) montre des données rassurantes et ne retrouve pas plus de décès, de chocs appropriés ou de dysfonctionnement de matériel en lien avec la pratique sportive(9). En pratique ▸ La mort subite du sportif touche surtout l’homme de 50 ans avec une pratique de loisir. Celle du jeune athlète de compétition est extrêmement rare. ▸ La cause principale est la maladie coronaire, dans la moitié des cas la cardiopathie ischémique est déjà connue ou le patient a des facteurs de risque cardiovasculaire. ▸ La réduction de l’impact de la mort subite du sportif passe avant tout par l’éducation du patient, le dépistage de la maladie coronaire, l’optimisation du traitement, et l’amélioration de la chaîne de survie.

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