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Rythmologie et rythmo interventionnelle

15 juin 2021

Focus sur la fibrillation atriale

Victor WALDMANN, Éloi MARIJON, Hôpital européen Georges Pompidou & Hôpital Necker, Paris

Congrès EHRA

Comme toujours, les présentations autour de la prise en charge de la fibrillation atriale (FA) étaient nombreuses. En parallèle des études présentées en « Late-breaking clinical trials » , démontrant notamment l’impact du dépistage de masse de la FA en population générale pour diminuer les complications thrombo-emboliques (étude STROKESTOP) et l’intérêt d’une stratégie de contrôle précoce du rythme pour diminuer les complications cardiovasculaires (étude EAST AFNET 4), voici un résumé des principales études sur la FA présentées dans les « abstract sessions ».

Cryoablation de FA vs traitement antiarythmique en première intention Nikola Pavlovic (University Hospital Sestre Milosrdnice - Zagreb, Croatie) Session: Treatment and prognosis of atrial fibrillation Dans la continuité des 2 études STOP AF First(1) et EARLY-AF(2) récemment publiées dans le New England Journal of Medicine, l’étude Cryo-First est un autre essai randomisé comparant l’ablation de FA paroxystique par cryoablation versus le traitement antiarythmique en première intention chez des patients donc vierges de traitement antiarythmique (18 centres en Europe, Australie et Argentine). Au total, 107 patients étaient inclus dans le groupe cryoablation et 111 dans le groupe traitement antiarythmique. La survie sans récidive d’arythmie atriale à 12 mois était meilleure dans le groupe cryoablation (82,2 % vs 67,6 %, p = 0,0013). On peut préciser que si ce taux est meilleur que dans les 2 autres essais, la surveillance était réalisée par holters quand par exemple un suivi par holter implantable retrouvait un taux de succès à1 an de 57,1 % dans EARLY-AF. Cette étude, sans aveugle, démontre également une amélioration de la qualité de vie des patients dans le groupe cryoablation via les scores AFEQT (déjà observée dans STOP AF First et EARLY-AF) et SF-36 (uniquement en analyse per-protocole) (figure 1). Figure 1. La cryoablation de FA de dernière génération avec la radiofréquence suivant le protocole CLOSE Bastian Kaiser (Robert-Bosch- Hospital Bad Cannstatt - Stuttgart, Allemagne) Session: Towards improved out-come of atrial ablation I Le protocole CLOSE a émergé depuis quelques années et consiste en l’isolation des veines pulmonaires par radiofréquence en suivant une méthodologie spécifique basée notamment sur l’utilisation de cathéters permettant de surveiller la force du contact et des applications de radiofréquence contiguës (faible espace inter-lésions). L’objectif de cette étude était donc d’apporter les premières données comparatives randomisées entre cette stratégie et la cryoablation. Un total de 150 patients étaient randomisés (75 dans chaque groupe), et après une période de blanking de 3 mois, la survie sans récidive au décours d’un suivi moyen de 14 ± 2 mois était comparable dans les 2 bras. La durée de la procédure était plus courte dans le groupe cryoablation (70,5 ± 16,1 vs 115,4 ± 15,4min,p < 0,01). On peut s’étonner d’une durée de fluoroscopie comparable dans les 2 groupes (8,6 ± 3,2 min dans le groupe cryoablation et 9,7 ± 3,9 min dans le groupe CLOSE, p = 0,06) (figure 2). Figure 2. Impact de la CPAP sur l’efficacité de l’ablation de FA chez les patients avec apnée du sommeil Tove-Elizabeth Hunt (Oslo University Hospital Rikshospitalet - Oslo, Norvège) Session: Towards improved out-come of atrial ablation I De nombreuses études ont démontré ces dernières années l’importance d’une prise en charge globale du patient, notamment l’intérêt de l’optimisation du traitement des principales comorbidités associées. L’apnée du sommeil est associée à un sur-risque de FA et diffé- rentes études observationnelles avaient suggéré un taux de récurrence plus faible chez les patients appareillés. Cette étude est le premier essai randomisé à évaluer l’impact de la CPAP sur l’efficacité de l’ablation de FA paroxystique (cryoablation ou radiofréquence). Au total 83 patients ont été inclus, 37 dans le groupe CPAP et 46 dans le groupe contrôle. Les patients étaient appareillés par CPAP 5 mois avant l’ablation. Tous les patients étaient implantés d’un holter implantable pour le suivi. Après une période de blanking de 3 mois, la survie sans récidive était similaire dans les 2 groupes à 12 mois. L’utilisation moyenne nocturne de CPAP était de 4,3 ± 1,9 heure avec une bonne efficacité sur l’apnée (diminution de l’index d’apnée/hypopnée de 26 à 2,3/h). La charge en FA était aussi comparable dans les deux groupes (figure 3). Figure 3. Ablation de FA guidée par l’ablation index en fonction de l’épaisseur de la paroi atriale Cheryl Teres (Teknon Medical Centre - Barcelone, Espagne) Session: New tools and recipes for atrial fibrillation ablation L’ablation index (AI) est un outil relativement récent utilisé pendant l’ablation de FA par radio- fréquence. Cet indicateur combine pour chaque application la force du contact, la durée, et la puissance de l’énergie (Watts) délivrée pour estimer la qualité de la lésion. S’il est de plus en plus utilisé, les valeurs optimales à atteindre en fonction du substrat ciblé restent à déterminer. Devant une épaisseur variable de la paroi de l’oreillette gauche (< 1 à > 5 mm), l’objectif de cette étude était d’évaluer la faisabilité et l’efficacité de l’ablation de FA paroxystique avec un objectif d’AI en fonction de l’épaisseur de la paroi atriale déterminée par une IRM pré-ablation. L’objectif d’AI variait de 300 (paroi < 1 mm) jusqu’à 500 (paroi > 4 mm). Les procédures étaient réalisées avec un cathéter unique (cathéter d’ablation), 90 patients étaient inclus, et le taux de succès sans récidive était de 95 % après un suivi de 11 ± 4 mois. La durée moyenne de la procédure était de 59 min, avec une durée de fluoroscopie de 0,75 min. L’épaisseur moyenne des parois variait de 1 à 2 mm avec des AI moyens de 350 sur les parois postérieures et de 376 sur la paroi antérieure des veines pulmonaires droites et de 403 sur la paroi antérieure des veines pulmonaires gauches. À noter que les auteurs n’avaient pas retrouvé de corrélation entre le voltage endo-cavitaire (en sinusal ou en FA) et l’épaisseur de la paroi atriale en IRM (carte de voltage réalisée avec le cathéter d’ablation) (figure 4). Figure 4. Impact des différents types de diabète sur l’incidence de FA en fonction de l’âge et du sexe Laurent Fauchier (CHU de Tours - Tours, France) Session: Epidemiology and prognosis of atrial fibrillation Il existe des zones d’ombre sur l’impact du diabète sur le dév loppement de la FA, notamment l’influence du type de diabète et son interaction avec l’âge et le sexe. Cette cohorte française longitudinale était basée sur les bases de données médico-administratives hospitalières et incluait tous les patients ≥ 18 ans sans antécédent de FA passés par une structure hospitalière depuis 2013 avec au moins 5 ans de suivi. Les patients sans diabète (n = 2 530 519) étaient comparés aux patients avec diabète de type 1(n = 45389)et de type 2 (n = 345 499). Le premier résultat observé était une incidence de A au cours de la vie plus élevée chez les patients avec diabète de type 1 ou de type 2 en comparaison aux patients non diabétiques (figure 5). Figure 5. Si l’incidence absolue de FA était plus importante chez les hommes, le sur-risque chez les patientes diabétiques était plus important comparativement aux hommes, avec un HR (IC95%) ajusté à 1,32 (1,27-1,37) pour le diabète de type 1 et 1,17 (1,16-1,19) pour le diabète de type 2 chez les femmes contre 1,12 (1,08-1,16) pour le diabète de type 1 et 1,10 (1,09- 1,12) pour le diabète de type 2 chez les hommes (ajustement sur les autres facteurs de risque cardiovasculaire, les principales comorbidités non cardiovasculaires, et sur l’âge à l’inclusion). Ce sur-risque plus important chez les femmes était constaté principalement chez les patients d’âge moyen pour le diabète de type 2 et à tous les âges chez les patients avec un diabète de type 1 (mais diminuait avec l’âge). Impact d’une perte de poids supervisée sur les résultats de l’ablation de FA chez les patients obèses Stephan Willems (Asklepios Clinic St. Georg - Hambourg, Allemagne) Session: Innovative technology L’importance de la prise en charge des facteurs de risque et des comorbidités sur le risque de FA est de plus en plus reconnue. Toutes les données disponibles sur l’impact de l’obésité proviennent d’études observationnelles. L’objectif de cet essai randomisé était d’évaluer l’impact d’une perte de poids supervisée chez des patients obèses avec FA paroxystique ou persistante (< 1 an). Le critère principal de jugement était la charge en FA détectée par holter implantable entre 3 et 12 mois après l’ablation. Au total, 133 patients étaient inclus dans 3 centres entre 2014 et 2020. Le groupe perte de poids supervisée (prise en charge diététique et entraînement physique, n = 67) était comparé à un groupe en soins courants (n = 66). Si la perte de poids était significative dans le groupe interventionnel, la charge en FA au cours du suivi n’était pas statistiquement différente entre les 2 groupes (OR 1,1 ; IC95% : 0,4-3,6 ; p = 0,815). Dans une sous-analyse, il était cependant observé une diminution du risque de récidive en parallèle de la perte de poids chez les patients avec FA persistante (OR 1,2 ; IC95% : 1,1-1,3 ; p = 0,032). Ablation des rotors par FIRM dans les redon-ablations de FA Stefan G Spitzer (Praxisklinik Herz und Gefaesse - Dresden, Allemagne) Session: Innovative technology L’ablation des rotors est une des différentes stratégies proposées pour améliorer les résultats de l’ablation de FA, notamment dans les FA persistantes, mais les essais randomisés publiés n’ont pas confirmé les résultats prometteurs rapportés par les premières études observationnelles. L’objectif de cet essai randomisé multicentrique était de comparer l’ablation des rotors guidée par FIRM (n = 136) à une approche traditionnelle (n = 133, isolation des veines pulmonaires ± lignes additionnelles à la discrétion de l’opérateur) chez les patients avec récidive après isolation des veines pulmonaires (FA paroxystique ou persistante). Le critère principal de jugement était la survie sans récidive à 12 mois après une période de blanking de 3 mois. Au moins 1 rotor était identifié chez 73,1 % des patients, le plus souvent dans l’oreillette gauche ou dans les 2 oreillettes, plus rarement uniquement dans l’oreillette droite. Le critère principal était négatif, avec un taux de succès sans récurrence à 12 mois de 62,8 % dans le groupe FIRM et 59,0 % dans le groupe ablation conventionnelle (p = 0,35, analyse en intention de traiter).

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