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Cardiologie interventionnelle

01 juin 2021

Le TAVI en 2021 : où en sommes-nous ?

Nicole KARAM, Unité médico-chirurgicale de valves, Hôpital européen Georges-Pompidou, université de Paris, Paris

Au cours des dernières années, l'implantation de valve aortique par voie percutanée (TAVI) a pris une place de plus en plus large dans la prise en charge des rétrécissements aortiques serrés. Après avoir été développée initialement pour le traitement des patients jugés inopérables, ses indications se sont élargies pour inclure les patients à haut risque et, plus récemment, les patients à risque intermédiaire et faible(1). Les techniques se sont également améliorées, permettant dorénavant de s’adresser à des anatomies plus complexes et aux dégénérescences de bioprothèses.

Population cible De nombreuses études ont récemment comparé la prise en charge chirurgicale à la prise en charge percutanée chez les patients à risque de plus en plus bas. Parmi les patients à bas risque chirurgical, deux études ont comparé les résultats du TAVI à ceux de la chirurgie cardiaque : PARTNER 3(2), qui a testé la valve déployée par ballon (Sapien 3) et Evolut Low Risk(3), utilisant la valve auto-expandable (Core-Valve) avec randomisation TAVI versus chirurgie. L’âge moyen était de 73 ans dans les deux études, avec un risque EuroSCORE II à 1,5 et un STS à 1,9. Le critère de jugement principal était un critère combiné de mortalité globale et AVC avec en plus les réhospitalisations pour PARTNER 3. Les deux études de non-infériorité sont revenues positives. PARTNER 3 a également montré la supériorité du TAVI par rapport à la chirurgie. Le critère primaire à 1 an était en faveur du TAVI avec dans PARTNER 8,5 vs 15,1 % (p = 0,001) et dans Evolut Low Risk 2,9 vs 4,6 % (p = 0,002). Par ailleurs, il y avait moins d’accidents vasculaires cérébraux et 2 à 3 fois moins de fibrillation atriale après le TAVI comparé à la chirurgie, avec des taux d’implantation de pacemaker et d’insuffisance aortique identiques pour la chirurgie et le TAVI dans PARTNER 3 (tableau 1). La durée d’hospitalisation était deux fois plus longue après chirurgie, avec un retour direct au domicile dans 96 % des cas après TAVI contre seulement 2/3 des cas pour la chirurgie. La qualité de vie était meilleure après TAVI dans les 6 premiers mois, les patients mettant plus de temps à se remettre après la chirurgie. À noter que les limites de ces études étaient le suivi relativement court (un an uniquement) et le fait qu’elles n’avaient inclus que les patients traités par voie fémorale. L’extension des indications du TAVI à des populations à plus faible risque, et l’assurance acquise en termes de sécurité du geste et de ses résultats, ont actuellement permis de baisser l’âge limite à partir duquel un TAVI doit être discuté. Ainsi le TAVI peut aujourd’hui être envisagé chez des patients de plus en plus jeunes et chez qui d’autres problématiques doivent être envisagées, à savoir la durabilité du TAVI et l’accès ultérieur aux coronaires en cas d’apparition ou d’aggravation de coronaropathie. Les données concernant la durabilité du TAVI ont longtemps été limités par le suivi court des études initiales sur le TAVI. L’étude NOTION a été la première à présenter des résultats au-delà de 5 ans. Elle a ainsi comparé la chirurgie au TAVI utilisant les valves auto-expandables chez des patients à bas risque chirurgical. À 6 ans, le besoin de réintervention pour dégénérescence de bioprothèse était bas et sans différence significative entre les deux bras. Ces résultats ont par la suite été confirmés par une étude française(4) et une autre allemande(5). Quant aux problèmes d’accès aux coronaires, ils ont globalement été décrits chez environ 2 % des patients, avec des différences en fonction des valves posées. Le choix de valve à implanter, ainsi que la technique d’implantation, doivent donc tenir compte de ce risque, notamment chez les patients jeunes ayant des coronaropathies préexistantes ou des facteurs de risque. Anatomies cibles La bicuspidie aortique La bicuspidie aortique est longtemps restée une contre-indication relative au TAVI en raison des difficultés de positionnement de la prothèse, de l’asymétrie des sinus et de la répartition du calcium sur les feuillets valvulaires, pouvant entraîner des fuites paraprothétiques plus importantes et une interrogation sur une potentielle dégénérescence précoce. Ces inquiétudes semblent être moins justifiées avec les nouvelles générations de valves. En effet, dans une étude comparant le devenir de 561 patients porteurs d’une bicuspidie aortique à 546 patients ayant une valve tricuspide et des caractéristiques identiques, les 320 patients chez qui une valve de première génération (Sapien XT ou CoreValve) avait été utilisée ont eu plus de conversion chirurgicale (2 vs 0,2 %), moins de succès de procédure (85,3 vs 91,4 %) et plus de fuite paravalvulaire modérée ou plus (19,4 vs 10,5 %). En revanche, ces différences n’ont pas été observées avec les valves de seconde génération (Sapien 3, Evolut R ou Lotus : 1,3 vs 0 % ; 4,9 vs 2,2 % et 2,7 vs 1,8 % respectivement)(6). Les bons résultats obtenus dans la bicuspidie avec les valves de nouvelle génération ont été confirmés par les données du registre américain (TVT). Le TAVI peut donc être réalisé sans problème chez les patients porteurs de bicuspidie moyennant une bonne évaluation de l’anatomie valvulaire et de ses dimensions. Prise en charge des dégénérescences de bioprothèse La prise en charge des dégénérescences de bioprothèses a été révolutionnée par l’essor du TAVI (figure 1). En effet, les patients ayant un antécédent de chirurgie cardiaque constituent un groupe chez qui la reprise chirurgicale comporte un risque élevé. De nombreuses études ont récemment comparé la prise en charge chirurgicale à la prise en charge percutanée. Leurs résultats ont été regroupés dans plusieurs métaanalyses, dont la plus récente montre bien la sécurité de TAVI de type valve-in-valve, avec un taux de complications, incluant les complications hémorragiques et rythmiques, plus bas que la chirurgie redux, ainsi qu’une survie à 30 jours supérieure à celle des patients ayant une reprise chirurgicale(7). En revanche, les TAVI valve-in-valve restent associés à un risque plus élevé de mismatch et donc de gradient transvalvulaire, qui nécessite une attention particulière dans le choix de prothèse de TAVI. En effet, le recours à des valves supra-annulaires permet d’obtenir des gradients moins élevés en fin de procédure. De même, en fonction du type de bioprothèse initiale, on peut avoir recours à un « craquage » ou une déformation de la bioprothèse initiale grâce à une dilatation intraprothétique au ballon, réalisée avant ou après le larguage de la prothèse de TAVI. À noter la nécessité d’une bonne évaluation de la prothèse initiale avant la planification du TAVI, notamment en cas de fuite aortique, afin de vérifier que la fuite est bien intraprothétique, et donc traitable par TAVI, et non paraprothétique auquel cas la fermeture de fuite par plug ou la reprise chirurgicale seraient plus indiquées. Figure 1. Pose de TAVI à l’intérieur d’une prothèse aortique dégénérée. (A) et (B)Aspect réel et fluoroscopique d’une valve Perimount ; (C) et (D)Aspect réel et fluoroscopique d’une valve Medtronic posée à l’intérieur de la valve Perimount selon la technique valve-in-valve. En pratique ▸ L’amélioration des techniques de TAVI et la diversification des types de valves disponibles pour un traitement percutané permet actuellement d’élargir les indications de cette technique à une population plus large et des anatomies plus complexes. ▸ Les études à venir devront se focaliser sur les limites de cette technique et la définition des populations chez qui un traitement chirurgical devrait être privilégié. ▸ En attendant, la discussion médico-chirurgicale prend une place prépondérante afin d’orienter les patients vers l’intervention la mieux adaptée à son profil, qu’elle soit percutanée ou chirurgicale.

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