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Cardiologie générale

15 avr 2021

Myocardites : quelles causes rechercher et comment ?

Marc PINETON DE CHAMBRUN*, Paris

La recherche d’une étiologie dans la myocardite peut être une tâche complexe puisqu’un grand nombre de causes ont été décrites dans la littérature. Schématiquement, les trois grands cadres nosologiques rencontrés sont : les infections, les maladies immunologiques/inflammatoires/allergiques et les causes toxiques(1). La recherche du diagnostic se fait selon trois étapes : la clinique (l’interrogatoire et l’examen physique), les examens non invasifs et les examens invasifs. L’avis et l’examen du patient par un médecin interniste sont intéressants car souvent complémentaires avec l’expertise du cardiologue. Le bilan que nous proposons et les causes qu’il recherche sont décrits dans le tableau 1.

LDH : lactate déshydrogénase ; EPP : électrophorèse des protéines plasmatiques ; ECA : enzyme de conversion de l’angiotensine ; TSH : thyréostimuline ; SARS-CoV-2 : severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 ; EBV : Epstein-Barr virus ; CMV : cytomégalovirus ; VZV : varicelle zona virus ; HSV : herpès simplex virus ; HTLV : virus T-lymphotropique humain ; HHV : human herpes virus ; ENA : extractable nuclear antigen ; CCP : peptides cycliques citrullinés ; ANCA : anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles L'interrogatoire s’attachera à identifier un contage, un voyage ou une activité exposant à un risque infectieux ou toxique particulier. Il cherchera une exposition récente à un traitement ou un toxique, notamment connu comme étant particulièrement responsable de myocardites (ex. clozapine, inhibiteurs du point de contrôle immunitaire [IPCI]). Enfin, conjointement avec l’examen physique, il permettra d’identifier des signes extracardiaques orientant vers une maladie systémique (sarcoïdose, lupus systémique, maladie de Still de l’adulte…). Le bilan non invasif doit être large, systématique et guidé par la clinique. Le bilan sanguin comprend principalement la recherche d’agents infectieux (sérologie et/ou PCR) et un bilan immunologique/inflammatoire complet. La recherche de pathogènes doit être également réalisée dans les voies nasales et/ou respiratoires. En complément de l’IRM cardiaque qui est systématique et de la coronarographie (ou du coroscanner), dont l’indication doit être large, un scanner thoraco-abdomino-pelvien est nécessaire (avec injection et réalisation de coupes fines sur les glandes surrénales). Enfin, le bilan invasif repose principalement sur la biopsie endomyocardique qui est actuellement recommandée par la plupart des sociétés savantes, notamment en cas de myocardite de cause indéterminée présentant des critères de sévérités rythmiques, conductifs, hémodynamiques ou ne répondant pas au traitement standard(1-3). Elle permet d’affirmer le diagnostic de myocardite et d’en chercher la cause par l’examen anatomopathologique du myocarde. Elle permet aussi la recherche d’agents infectieux, notamment en utilisant les techniques modernes de métagénomique (séquençage à haut débit des génomes microbiens). La biopsie ventriculaire gauche ou droite, pouvant être guidée par l’IRM cardiaque, est souvent réalisée au décours de la coronarographie. Elle est associée à un risque de complications, parfois sévères, dont le risque diminue avec l’expérience du cardiologue interventionnel réalisant le geste. En cas d’atteinte extracardiaque non liée la défaillance myocardique, la biopsie de l’organe atteint (rein, peau, foie, poumon…) devra être également discutée. *Sorbonne Université, APHP, Hôpital La Pitié-Salpêtrière, service de médecine intensive-réanimation, Paris ; Institut E3M, service de médecine interne 2 ; Centre de référence national Lupus systémique, Syndrome des anticorps antiphospholipides et autres Maladies autoimmunes systémiques rares, Paris ; INSERM, UMRS_1166ICAN, Institut de Cardiométabolisme et Nutrition (ICAN), Paris

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