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HTA

15 fév 2021

Hypertension artérielle et sport

Laurence AMAR, Centre de soins, de recherche et enseignement en hypertension artérielle, Hôpital européen Georges Pompidou ; Université de Paris, Paris

Cette session en collaboration avec le Groupe exercice réadaptation sport a regroupé des présentations de Sonia Corone, Philippe Sosner et JeanChristophe Blanchard et s’est tenue dans le contexte de publication de recommandations sur la pratique de l’exercice physique chez les patients avec une pathologie cardiovasculaire par la Société européenne de cardiologie en 2020(1).

Activité physique : un sporticament L’activité physique se définit comme tout mouvement du corps produit par les muscles qui entraîne une dépense d’énergie supérieure à la dépense au repos. Le sport se définit comme une activité physique pratiquée selon des règles se présentant sous forme de jeu ou d’exercice individuel ou collectif à l’école, en entreprise ou en famille, de façon autonome ou encadrée. L’activité physique est une thérapeutique médicamenteuse validée avec un grade A pour l’hypertension artérielle. C’est un sporticament. D’après le Vidal, le sporticament est une activité physique et sportive adaptée à l’état de santé du patient à tous les âges de la vie. On parle de sporticament car il a été montré que l’absence d’activité physique est nocive pour la santé et qu’elle est à l’origine d’autant de décès que le tabac par an (environ 5 millions de décès). On notera cependant que la prévalence de l’inactivité physique est supérieure à celle du tabagisme (35 % versus 26 %)(2). Que se passe-t-il durant un exercice physique ? Au cours de l’activité physique, la pression artérielle (PA) va progressivement augmenter, et puis elle va diminuer à l’arrêt de l’effort. Cette chute de la pression artérielle peut atteindre 10 à 14 mmHg et persister plusieurs heures : on parle d’hypotension post-exercice. C’est probablement par ce biais que le sport est à l’origine d’une amélioration du contrôle tensionnel chez les patients hypertendus. Cette augmentation de la pression artérielle à l’effort varie en fonction du type d’exercice, elle est très modérée lors de la course à pied, plus importante lors d’une activité de type cyclisme et va être beaucoup plus importante lors de la pratique de la musculation(3). En effet, on va distinguer plusieurs types d’exercices physiques parmi lesquels l’entraînement en aérobie qui correspond à des exercices cardiovasculaires avec des exercices dynamiques, l’entraînement en résistance dynamique (contraction musculaire en réponse à la force exercée comme la musculation) et l’entraînement en résistance isométrique (contraction musculaire sans mouvement comme le gainage, le yoga). L’entraînement va conduire à une élévation tensionnelle moindre au cours de l’exercice physique et à un allongement de l’hypotension post-exercice par une diminution du tonus sympathique et des résistances artérielles périphériques. Au niveau physiopathologique, l’activité physique va entraîner : – une amélioration de la collatéralité des artères coronaires ; – une amélioration de la vasodilatation des artères coronaires et des gros vaisseaux comme l’aorte ; – un renforcement du système parasympathique et diminution de l’activité sympathique ; – une diminution de l’agrégabilité plaquettaire ; – une amélioration de la sensibilité à l’insuline et donc du métabolisme glucidique ; – une perte de poids. Ces différentes actions vont conduire à une baisse de la pression artérielle systolique et diastolique. Une métaanalyse publiée en 2013 retrouvait une diminution de la PAS/PAD de 3,5/2,5 mmHg chez les normotendus et de 8,3/5,2 mmHg chez les hypertendus(4). Cette baisse de pression artérielle n’est pas retrouvée lors d’un entraînement en résistance dynamique. Une métaanalyse réalisée sur des études avec mesure ambulatoire de la pression artérielle montre une diminution de 4,06/2,77 mmHg sur la moyenne des 24 heures(5). Faut-il faire un test d’effort ? L’activité physique adaptée n’a pas de contre-indication. Il peut être proposé de suspendre temporairement l’activité physique chez des sujets présentant des symptômes à l’effort (comme une douleur thoracique, une dyspnée…) qui nécessitent des explorations. Il peut y avoir des contre-indications temporaires comme en cas d’angor ou en cas d’HTA grade 3. Les recommandations ESC 2020 préconisent de pratiquer un bilan médical avant de reprendre une activité physique sportive intense chez les patients hypertendus(1). Chez les sujets asymptomatiques de plus de 35 ans, on évalue le risque et puis le niveau de l’activité physique. Si l’activité physique est intense ou très intense, un examen médical avec ECG de repos est recommandé et en cas d’anomalie, il est conseillé de faire un ECG d’effort. La question qui se pose est sur l’objectif de ce test d’effort. En effet, le test d’effort peut effectivement induire une augmentation majeure de la pression artérielle en quelques minutes, mais il ne représente pas ce qui se passe lors de la pratique d’une activité physique car il diffère sur la durée, l’intensité… Ainsi le test d’effort ne permet pas d’évaluer les fluctuations de pression artérielle au cours d’un effort. Il a comme objectif de rechercher une ischémie myocardique, ce qui est bien entendu indiqué chez les patients à haut risque. Quelle activité physique ? L’activité physique doit comporter de l’endurance, du renforcement musculaire, de la souplesse et de l’équilibre. La répartition entre les types d’exercice doit être évaluée avec le médecin. Chez les patients hypertendus, les niveaux de preuve pour une réduction des événements cardiovasculaires sont de rang A quelle que soit l’activité physique. Tous les sports sont possibles. Il est à noter cependant que l’haltérophilie, et plus généralement les efforts à glotte fermée sont associés à des augmentations plus importantes de la PAS et de la PAD. Les recommandations actuelles sont de pratiquer une activité physique d’au moins 30 minutes 5 à 7 jours par semaine. Le sport en compétition peut être déconseillé transitoirement chez les patients avec une HTA de grade 3 en attendant d’améliorer le contrôle tensionnel. Indépendamment de l’activité physique, il est recommandé d’interrompre les périodes prolongées en position assise ou allongée (toutes les 90 à 120 min) par une marche de 3 à 5 minutes et des mouvements de mobilisation musculaire.

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