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Rythmologie et rythmo interventionnelle

15 jan 2021

Ablation de la FA : le froid ou le chaud ?

Frédéric TRÉGUER, Albin BEHAGHEL, Clinique Saint-Joseph, Angers

Sur le plan technique, l’isolation des veines pulmonaires reste la pierre angulaire de la procédure d’ablation de la fibrillation atriale (FA) qu’elle soit paroxystique ou persistante. Il s’agit d’une approche centrée sur l’ablation du « trigger » c’est-à-dire sur les gâchettes électriques initiatrices de la FA. Les deux principaux écueils de cette technique sont l’importance des reconnexions de ces veines pulmonaires et l’existence de foyers initiateurs extraveineux pulmonaires. Pour isoler les veines pulmonaires, les deux techniques les plus couramment utilisées sont l’ablation par cryothérapie (CA) « le froid » et l’ablation par radiofréquence (RF) « le chaud » (figure 1).

Figure 1. Schéma illustrant l’isolation des veines pulmonaires par radiofréquence point par point (A) et à l’aide d’un ballon de cryothérapie (B). D’après Calkins et al.(2) Ablation de la FA paroxystique L’étude FIRE and ICE(1), menée chez des patients en FA paroxystique, est le premier essai prospectif contrôlé et randomisé à évaluer l’isolation des veines pulmonaires par ces deux techniques. Les résultats montrent la non-infériorité de la cryothérapie par rapport à la radiofréquence sur la survenue du critère primaire d’efficacité (absence de récidive de FA, flutter atrial, tachycardie atriale, reprise d’un traitement antiarythmique, nouvelle ablation) et sur la survenue du critère de sécurité. Plus récemment l’étude CIRCA-DOSE (patients avec une FA paroxystique dans 90 %) n’a pas retrouvé de différence sur le maintien en rythme sinusal à 1 an entre les deux techniques. Dans la FA paroxystique, l’ablation par l’une ou l’autre de ces deux énergies ne fait donc actuellement plus débat et dépend principalement des habitudes de chaque centre et de la disponibilité de la technique. Ablation de la FA persistante Mécanismes de la FA persistante et techniques d’ablation La FA persistante peut survenir soit après un passé plus ou moins long de FA paroxystique, soit d’emblée de façon prolongée. Dans les deux cas, la persistance de la FA suppose qu’il existe en plus des activités électriques gâchettes, des mécanismes de perpétuation représentant le substrat de la FA. Plusieurs hypothèses existent concernant les mécanismes de ce substrat, mais restent encore controversées : la théorie des vaguelettes, la théorie des rotors, la fibrose, l’influence du système nerveux autonome. De ces différents mécanismes découlent plusieurs cibles potentielles pour l’ablation : l’ablation des potentiels fragmentés, des rotors, des zones de bas voltage (fibrose), des ganglions, et la segmentation de l’oreillette gauche. Plusieurs études ont montré l’intérêt de réaliser une ablation du substrat dans l’ablation de la FA persistante(3). Ces techniques étant jusqu’à présent uniquement réalisées à l’aide d’un cathéter de radiofréquence, les ablations incluant le traitement du substrat sont donc restées pendant longtemps le domaine réservé de la radiofréquence. La révolution STAR AF II(4) Cette étude publiée dans le NEJM en 2015 avait pour but de comparer trois stratégies ablatives dans la FA persistante : i) isolation antrale des veines pulmonaires (IVP) ; ii) IVP + lignes d’ablation ; iii) IVP + ablation des potentiels fragmentés. La randomisation faite en 1 : 4 : 4 a inclus 589 patients. Contre toute attente, cette étude n’a pas montré de différences significatives entre les 3 groupes en termes de récidive de FA ou d’autres arythmies atriales à 18 mois de suivi (p = 0,15) (figure 2). Figure 2. Étude STAR AF II : les taux de récidive de FA ne diffèrent pas significativement entre les 3 stratégies d’ablation. D’après Verma et al.(4) Recommandations sur l’ablation de la FA persistante Le dernier consensus d’experts des sociétés savantes européennes et américaines de 2017(2) précise que dans l’ablation de la FA persistante : • L’isolation des veines pulmonaires par RF ou CA doit être réalisée (niveau de recommandation I). • En cas d’antécédent de flutter commun ou si celui-ci est induit pendant la procédure, l’ablation de l’isthme cavotricuspidien doit être réalisée (niveau de recommandation I). • L’intérêt de réaliser une ablation des potentiels fragmentés, des rotors, des ganglions et des lignes n’est pas clairement défini (niveau de recommandation IIb). • Une isolation du mur postérieur peut être considérée (niveau de recommandation IIb). À la lumière de ces recommandations, il est donc tout à fait possible de réaliser une ablation de FA persistante par RF ou par CA puisque seule l’isolation des veines est clairement validée. Les études Aucune étude randomisée n’a à ce jour comparé les deux techniques RF et CA dans la FA persistante. Cependant les premières études sur la cryothérapie semblent concluantes. L’étude Cryo4Persistante AF(5) a montré 61 % de succès (absence de récidive de FA) à 12 mois après une seule procédure de CA pour des FA persistantes. L’étude STOP Persistent AF6 a montré l’absence de récidive de FA à 12 mois chez 54,8 % (IC95% : 46,7 %-62,1 %) des patients ayant une FA de moins de 6 mois et traités par CA. À titre de comparaison les résultats d’une étude bordelaise(7) qui concernait des patients en FA persistante traités par RF montraient un taux de succès à 12 mois de 35,3 % ± 3,9 % après une seule procédure. Les patients de ces études avaient cependant un profil plus favorable avec des FA plus récentes, des OG peu dilatées et des scores de CHA2DS2VASc bas. Une autre étude récente(8) comparant chez des patients en FA persistante, une ablation par CA (isolation des veines pulmonaires seule) et une ablation par RF (isolation des veines pulmonaires et isolation du mur postérieur), n’a pas retrouvé de différence significative sur le pourcentage de patients en rythme sinusal à 19 ± 10 mois après plusieurs procédures (61 vs 68 %, p = 0,39, 167 patients inclus). Limites de la cryothérapie dans l’ablation de la FA persistante Sa principale limite, exposée dans les trois exemples ci-dessous, vient de la forme du cathéter qui n’est pas adaptable à des cibles focales ou à la réalisation de lignes d’ablation. – comme mentionné en introduction, les triggers ou gâchettes initiatrices de la FA ont parfois une localisation extraveineuse. L’ablation de ces cibles focales nécessite le plus souvent l’emploi d’un cathéter de radiofréquence ; – la transformation per-procédure de la FA en une tachycardie atriale focale ou par macroréentrée est fréquemment observée au cours des ablations de FA persistante. Leur ablation nécessite de réaliser des tirs focaux ou des lignes d’ablation, ce qui est difficilement envisageable de façon précise avec un ballon de cryothérapie ; – enfin, l’ablation de l’isthme cavotricuspidien nécessite également l’utilisation d’un cathéter de radiofréquence. Limites de la RF dans l’ablation de la FA persistante La principale limite de la RF vient de la tentation de l’opérateur de réaliser une ablation plus extensive incluant le substrat avec comme principaux inconvénients : – un effet proarythmique avec un risque accru de tachycardies atriales cicatricielles ; – ces procédures plus complètes sont logiquement plus longues et le taux de complication augmente avec la durée de la procédure : risque embolique, perforations, risques liés à l’exposition aux rayons X ; – enfin, l’isolation de l’auricule gauche est une conséquence possible d’une ablation trop extensive de l’oreillette gauche et expose à un risque embolique accru(9). Ablation de la FA persistante avec ou sans système de cartographie tridimensionnel ? Une des raisons permettant d’expliquer les taux de succès insuffisants obtenus après ablation de FA persistante est que l’intervention est réalisée trop tardivement, à un stade où le degré de fibrose atriale est trop avancé. La possibilité de réaliser des cartes de voltage au cours des procédures d’ablation de FA persistante offre des informations essentielles en termes pronostiques en estimant l’importance de ces zones cicatricielles. Une telle information va permettre de réaliser une ablation « à la carte » de la FA en ciblant des zones dites cicatricielles, ou éventuellement faire renoncer à une ablation rédux si le taux de succès estimé semble trop faible. Comme mentionné ci-dessus, il est courant d’obtenir au cours d’une procédure d’ablation une transformation de la FA en une tachycardie atriale dont la localisation nécessite l’utilisation d’un système de cartographie. Or pour des raisons pratiques et économiques, l’utilisation d’un système de cartographie au cours d’une ablation en cryothérapie est difficilement envisageable en routine. Indépendamment de la technique elle-même, l’intérêt de la RF réside donc aussi dans le système de cartographie qui lui est associé. En pratique ▸ Dans l’ablation de la FA paroxystique, la radiofréquence et la cryothérapie font jeu égal en termes d’efficacité et de sécurité pour isoler les veines pulmonaires. ▸ Dans l’ablation de la FA persistante, aucune étude n’ayant montré l’intérêt de réaliser des lésions supplémentaires, il n’y a actuellement pas d’argument permettant de privilégier l’une ou l’autre de ces techniques. ▸ Cependant, les taux de succès insuffisants obtenus incitent à penser qu’il est nécessaire de réaliser des ablations également ciblées sur le substrat ou sur des foyers extra-veineux, ce qui n’est actuellement possible qu’en radiofréquence. De plus la localisation des tachycardies atriales induites et le complément d’ablation nécessaire à leur régularisation nécessitent un système de cartographie tridimensionnel et l’usage de la radiofréquence. ▸ Ainsi, en dehors des formes récentes (< 1 an) de FA persistante sur « oreillette saine », nous proposons dans notre centre une ablation par radiofréquence pour toutes les autres formes de FA persistante.

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