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Rythmologie et rythmo interventionnelle

15 oct 2020

Prise en charge des dyslipidémies : lutter contre l’inertie clinique

Michèle DEKER, Neuilly

Les recommandations européennes pour la prise en charge des dyslipidémies émises en 2019 ont introduit plusieurs changements majeurs, en particulier la nécessité d’une réduction plus intensive du LDL-cholestérol dans toutes les catégories de risque, à laquelle s’ajoute une réduction de ≥ 50 % du LDL-C chez les patients classés à très haut risque ou à haut risque (tableau 1). À noter que la mise en évidence de lésions vasculaires à l’imagerie est à présent considérée comme un équivalent clinique d’événement cardiovasculaire, faisant classer le patient dans la catégorie à très haut risque. Il en est de même de tous les patients diabétiques avec une atteinte d’organe cible.

La réduction du risque car diovasculaire est directement associée à l’atteinte des objectifs lipidiques, quel que soit le traitement utilisé. Pour parvenir aux objectifs de LDL-C, facteur causal de l’athérosclérose, et réduire le risque cardiovasculaire, nous disposons de plusieurs classes d’hypolipémiants ; le traitement doit être adapté en fonction du risque évalué et de la réduction moyenne du LDL-C attendue avec chaque thérapeutique utilisée seule ou en combinai son. Ains i , une statine puissante est susceptible de réduire d’au moins 50 % le LDL-C par rapport aux valeurs de départ ; son association à l’ézétimibe est recommandée si la statine seule ne parvient pas à réduire le LDL-C à < 1,8 ou 1,4 mmol/l. En plus de l’association statine puissante + ézétimibe, qui devrait être plus largement utilisée, l’ajout d’un inhibiteur de PCSK9 est recommandé pour parvenir à l’objectif de LDL-C. Cette trithérapie est capable de réduire le LDL-C jusqu’à 85 % (tableau 2). Quelle place pour les i-PCSK9 ? L’introduction d’un iPCSK9 est aujourd’hui recommandée lorsque les objectifs lipidiques ne sont pas atteints sous traitement par statine à dose maximale tolérée + ézétimibe : en prévention secondaire chez les patients à très haut risque ; en prévention primaire chez les patients ayant une hypercholestérolémie familiale (HF) et un autre facteur de risque ou à très haut risque sans HF. Tous les patients faisant un syndrome coronaire aigu sont considérés comme à très haut risque. À ce titre, ils devraient bénéficier d’un traitement par une statine à forte dose le plus rapidement possible, si nécessaire associé à l’ézétimibe. L’ajout d’iPCSK9 devrait être envisagé si les objectifs lipidiques ne sont pas atteints ; ce traitement doit aussi être considéré chez les patients intolérants aux statines et chez les patients traités par statine et ézétimibe préalablement à l’événement aigu. Les essais des iPCSK9 ont montré les bénéfices cliniques sur les événements cardiovasculaires majeurs et la mortalité lorsqu’ils sont prescrits en ajout de l’association statine + ézétimibe, chez des patients stables à haut risque (étude FOURIER avec l’évolocumab) et chez des patients en post-SCA (étude ODYSSEY-Outcomes avec l’alirocumab), insuffisamment contrôlés. Le bénéfice absolu est d’autant plus grand que le risque initial est élevé, comme le montrent les résultats du traitement par alirocumab chez les patients polyvasculaires. Il s’accroît avec la poursuite du traitement. Dans l’étude ODYSSEY-Outcomes, l’ajout d’alirocumab en plus du traitement par statine + ézétimibe, chez les patients insuffisamment contrôlés sous traitement intensif par statine à dose maximale tolérée, a permis d’atteinte la cible de LDL-C < 1,4 mmol/l chez 94,6 % des patients ; 84 % des patients ont atteint un LDL-C < 1 mmol/l, comparativement à 17,3 % des patients du bras placebo. Une réduction significative de 15 % des événements cardiovasculaires majeurs (infarctus du myocarde non fatals, AVC ischémiques fatals et non fatals et angor instable nécessitant une hospitalisation) a été observée chez les patients traités par alirocumab, comparativement au groupe placebo. Ces résultats ont été obtenus sans surcroît d’événements indésirables. En pratique, la prise en charge des patients à risque cardiovasculaire reste très insuffisante, en prévention primaire comme en prévention secondaire, et ce malgré les preuves de leur efficacité. Ce constat s’applique à toutes les catégories de risque. Il est d’autant plus dommageable chez les patients en prévention secondaire après un SCA dont le risque de récidive est très élevé. Praluent® (alirocumab) est à présent remboursé en France dans cette indication : chez les patients adultes avec un antécédent de SCA récent afin de réduire le risque cardiovasculaire lié à un taux de LDL-C non contrôlé malgré un traitement hypolipémiant optimisé comprenant au moins une statine à la dose maximale tolérée. D’après un symposium au congrès de l’ESC 2020 et un communiqué de presse des laboratoires Sanofi

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