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Risque

01 oct 2020

Explantation de défibrillateur automatique implantable post-mortem en période Covid

Jérôme TAIEB1, Nicolas LELLOUCHE2, Laurent FAUCHIER3 1. Centre hospitalier d’Aix-en-Provence 2. Hôpital Henri Mondor, Créteil 3. CHU de Tours

Pendant la pandémie de Covid, les pratiques dans nos services de rythmologie se sont modifiées. Nous avons dû réduire notre activité interventionnelle programmée, développer le suivi de nos patients par télémédecine, et gérer les troubles du rythme atriaux et ventriculaires des patients infectés par ce virus. Un autre sujet a émergé de manière assez inattendue ; il s’agit de celui des extractions de prothèses cardiaques chez les patients décédés et infectés par la Covid. En effet, même si le sujet peut sembler morbide et loin de notre pratique quotidienne, la crise Covid a provoqué une surmortalité importante dans les hôpitaux et les EPHAD, dont certains pour des patients qui peuvent être porteurs de défibrillateurs automatiques implantables (DAI)(1,2) posant la question des modalités de retrait du matériel. Ce sujet a posé plusieurs problèmes du fait du risque potentiel de recevoir un choc au moment de l’extraction et de l’organisation dans les services pour assurer l’extraction de ces prothèses. Par ailleurs, les recommandations des constructeurs de défibrillateurs sont assez drastiques et il s’est avéré difficile, voire impossible, de les suivre pendant cette période de crise. Cet article a pour but de faire un point sur la technique d’explantation de ces DAI et ses risques potentiels.

Contexte clinique Les DAI font partie des DCI (Dispositifs cardiaques implantables) qui doivent obligatoirement être retirés en post-mortem, car ils contiennent du lithium dans la batterie. Le lithium est associé à un risque environnemental (Décret no 2011-385 du 11 avril 2011) et d’explosion lors des procédures d’incinération. Seuls les stimulateurs cardiaques sans sonde Micra sont dispensés du retrait (Décret no 2017-1534 du 3 novembre 2017). Le retrait des DCI doit être réalisé par un thanatopracteur ou un médecin. Il est généralement effectué par des techniciens mortuaires. Cependant durant la période de Covid, des médecins ont été sollicités pour effectuer cette tâche. Un médecin rythmologue n’est pas toujours disponible pour effectuer ce geste et il peut s’agir de médecins non cardiologues ou de collègues juniors, parfois de garde, ne sachant pas toujours s’il s’agit d’un PM ou d’un DAI et qui peuvent ne pas être pleinement informés du risque de choc électrique lors de la section d’une sonde de DAI. Cette situation exceptionnelle de sollicitation des praticiens s’est produite du fait du nombre très important de décès pendant cette période, des difficultés d’extraction en chambre mortuaire liées à l’isolation des corps par des housses, mais aussi du fait que les techniques de thanatopraxie ont été rendues interdites chez les patients porteurs de Covid. Technique d’explantation Protection contre le risque de recevoir un choc Classiquement, les recommandations constructeurs concernant la sécurité lors de l’explantation de DAI post-mortem indiquent que le dispositif doit être inactivé électroniquement par programmation transcutanée, ce qui rend impossible la délivrance de chocs par l’appareil(3). Dans la pratique, il n’est pas toujours possible de programmer la désactivation des chocs, soit en raison de l’absence de programmateur disponible sur place, soit parce que la marque de l’appareil n’est pas connue. Une autre solution consiste à appliquer un aimant spécifique de 90 gauss pour inhiber les thérapies. Ces aimants sont plus puissants que les magnets disponibles dans le commerce. Ils sont le plus souvent fournis aux centres demandeurs par les constructeurs : Abbott, Boston, Biotronik, Medico, Medtronic, Microport. Il faut savoir que les marques Boston Scientific et Abbott ont une fonction programmable pouvant empêcher la désactivation des thérapies antitachyarythmies lors de l’application de l’aimant. Cette fonction est inactivée nominalement et doit avoir été programmée volontairement pour ne pas réagir à l’aimant, ce qui est exceptionnel. L’application de l’aimant n’est donc pas une assurance absolue de la désactivation des thérapies. En outre l’inhibition est réversible au retrait de l’aimant qui doit donc rester proche du boîtier pendant toute la procédure d’extraction. Enfin, un tournevis dédié permet en théorie de déconnecter l’électrode de l’appareil sans créer d’artefacts. Cette déconnexion de la sonde de DAI semble plus propre qu’une section de sonde, mais ne dispense pas d’avoir ouvert la loge et retiré le boîtier encore actif. En pratique, comme l’aimant et le programmateur, le tournevis spécifique a toutes les chances de ne pas être disponible. Réalisation pratique de l’extraction Comment réaliser en l’absence de programmateur, d’aimant et de tournevis le retrait du boîtier de DAI actif et la déconnexion de sonde de DAI sans recevoir un choc par le défibrillateur ? Rappelons que le DAI ne délivrera pas de chocs au patient dans un but thérapeutique après le décès. Un cœur sans aucune activité électrique ne générera pas de diagnostic de tachycardie par le DAI, que ce soit en zone TV ou FV et donc aucune thérapie. Il faut en revanche éviter de créer des artefacts qui pourraient leurrer le défibrillateur et générer un choc. Ces artefacts pourraient survenir soit lors de manipulations intempestives du connecteur, soit en cisaillant laborieusement la sonde de défibrillation. Cependant, une section nette et rapide des sondes ne peut pas créer d’artefacts suffisamment soutenus pour générer une charge, une confirmation diagnostique et un choc. Pour cette raison, il est préconisé de faire un geste simple d’incision en regard du boîtier (inutile de reprendre la cicatrice) et d’ouvrir la coque pour mettre à nu le boîtier (figure 1). Il faut ensuite procéder à l’extraction du boîtier et à la section instantanée des sondes, une par une, avec une paire de ciseaux aiguisés ou un coupe-câble et non un cutter (figure 2). Figure 1. Incision en regard du boîtier. Figure 2. Zone de section de la ou des sondes (selon le type de prothèse, il peut y avoir jusqu’à 5 extrémités à couper), au ciseau. L’isolation des mains du praticien sera idéalement faite avec des gants isolants électriques(3,4). Les gants en caoutchouc ou latex (en vente dans le commerce pour moins de 10 euros) ne sont généralement pas disponibles. La protection est réalisée en pratique avec des gants chirurgicaux doublés. Évitez de toucher directement ou indirectement en même temps le DAI d’une main et l’électrode de défibrillation avec l’autre main pour le cas où l’isolant serait altéré par le geste de dissection. Avec cette technique, le risque de recevoir un choc pour le praticien est quasi nul. Enfin, le DAI peut sonner après le retrait sans conséquence. Après le retrait, il faut décontaminer le DAI avec un tissu ou une lingette et une solution détergente virucide (sans tremper l’appareil) et empaqueter le DAI dans un double sac plastique hermétique ou zippé. La protection du praticien contre la contamination Covid doit être identique à celle devant un patient vivant, car le patient décédé reste contagieux. En pratique Le retrait d’une prothèse cardiaque type pacemaker ou DAI chez un patient décédé et infecté par la Covid, peut être demandé aux praticiens. Le retrait d’un pacemaker ne présente aucun risque électrique. Concernant l’extraction d’un DAI en post-mortem, certaines précautions doivent être prises pour ne pas exposer le praticien à recevoir un choc. L’inhibition des thérapies sera privilégiée (programmation de l’appareil, aimant) si disponible. Toutefois, la méthode la plus fréquente en pratique est un retrait avec des protections isolantes et surtout une section nette des sondes pour éviter des artefacts qui pourraient leurrer le boîtier.

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