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Artériopathies

01 juil 2020

IVUS pour pathologies artérielles périphériques

Fabrizio FANELLI, Gian Marco FALCONE, Département de radiologie vasculaire et interventionnelle, Hôpital universitaire Careggi, Université de Florence, Florence, Italie

L’artériographie par soustraction numérique est toujours considérée comme l’examen de référence pour l’évaluation des vaisseaux périphériques, mais ses limites techniques sont bien connues(1,2). Au cours des dernières années, l’échographie intravasculaire (IVUS) a gagné de plus en plus de popularité non seulement comme méthode diagnostique, mais aussi comme outil thérapeutique de guidage des procédures endovasculaires.

Le traitement de la maladie artérielle périphérique symptomatique vise à restorer de manière adéquate le flux sanguin en élargissant le diamètre de la lumière du vaisseau. Dans le traitement de routine, les procédures endovasculaires sont principalement réalisées en utilisant l’artériographie comme méthode de guidage(1-4). Toutefois, certaines limitations techniques sont bien connues et corrélées à la caractéristique bidimensionnelle des images telles que l’évaluation incorrecte du diamètre du vaisseau, l’analyse incorrecte de la sténose, etc. Ces limitations sont plus évidentes pour les vaisseaux périphériques dont la morphologie 3D, complexe, doit être analysée(5). Comme indiqué dans la littérature, l’artériographie fournit des informations sur les caractéristiques de la lumière des artères périphériques, mais sous-estime sévèrement l’étendue de l’athérosclérose pour les patients présentant des pathologies artérielles périphériques (PAD), même pour les vaisseaux « d’apparence normale »(6). IVUS : un instrument essentiel Au cours des dernières années, l’IVUS a gagné de plus en plus de popularité dans l’évaluation de la morphologie des vaisseaux périphériques. Parti d’un simple outil de diagnostic, l’IVUS est aujourd’hui devenu un instrument important pour guider les procédures de revascularisation dans le domaine vasculaire périphérique. Plusieurs avantages sont corrélés avec l’utilisation de l'IVUS. Il permet une visualisation claire de la lumière du vaisseau de l’intérieur avec une évaluation correcte du diamètre luminal, du degré de sténose et de l’extension de la lésion. En outre, il permet également l’évaluation de la morphologie de la plaque et de sa géométrie. Sur la base des données recueillies, en utilisant l’IVUS, les opérateurs sont en mesure de sélectionner le traitement le plus approprié, tel que l’athérectomie, l’angioplastie simple au ballon ou la pose d’une endoprothèse(7, 8). Les études Le premier article portant l’attention sur l’intérêt de l’utilisation de l’IVUS en périphérique a été publié en 1998(9). Quelques années plus tard, en 2002, C. J. Buckley et al. (10) ont rapporté leur expérience sur 52 patients ; 36 d’entre eux ont reçu la pose d’une endoprothèse iliaque guidée par artériographie et IVUS, tandis que 16 ont été traités conventionnellement en utilisant uniquement l’artériographie. Les auteurs ont souligné combien l’utilisation de l’IVUS augmentait les résultats avec une perméabilité primaire de 100 % après 6 ans. Cette valeur était clairement supérieure aux 69 % rapportés dans les mêmes indications chez les patients chez lesquels l’IVUS n’était pas utilisé. Le motif réside dans le fait que grâce à l’IVUS ils ont été en capacité de mesurer le calibre de l’artère avec plus de précision et donc de choisir le diamètre le plus approprié de stent. Figure 1 : A : L’artériographie postangioplastie avec ballon actif montre une dissection sans limitation du flux sanguin. B : L’image IVUS montre une dissection intimale large (*). Les vraies et fausses lumières sont clairement identifiables. L’IVUS a montré qu’après angioplastie, l’élargissement luminal est produit par l’étirement de la paroi artérielle tandis que le volume de la lésion reste relativement constant(11). Il s’agit d’une autre information importante que les opérateurs peuvent utiliser pour sélectionner le dispositif le plus approprié. Par exemple, en cas de pathologie calcifiée, l’athérectomie est l’outil préférable pour préparer la lésion et l’IVUS peut guider non seulement sur la zone où le plus de plaque est présent, mais aussi lorsque l’abrasion de la plaque peut être considérée comme suffisante(12). Plusieurs articles ont été publiés décrivant les avantages de l’IVUS lors de l’utilisation des dispositifs d’athérectomie(13). Figure 2 : L’mage IVUS acquise après déploiement du stent dans l’artère fémorale superficielle (AFS) met clairement en évidence la dilatation incorrecte de l’endoprothèse qui n’atteint pas entièrement la paroi artérielle. L’IVUS joue également un rôle important lors de la recanalisation des occlusions chroniques (CTO). En fait, la position du guide, endoluminal ou sous-intimal, peut facilement être reconnue par ce système. Un succès technique de 97 à 100 % a été décrit avec un temps de réentrée allant de 3 à 10 minutes(14). En outre, les images d’IVUS transversales des zones d’atterrissage proximale et distale peuvent être une étape cruciale pour la planification de la stratégie et la sélection des dispositifs, comme nous le savons tous par notre exérience sur les occlusions coronaires totales. La combinaison de l’IVUS et du dispositif de réentrée (Pioneer, Philips Medical) permet, également dans les conditions les plus difficiles, de réintégrer la vraie lumière, ce qui augmente drastiquement le succès technique de la recanalisation endoluminale. Figure 3 : A : Image IVUS acquise chez un patient avec CTO immédiatement après recanalisation initiale. L’utilisation du CromaFlo (Philips) montre la lumière perméable de faible diamètre autour du cathéter. B : Image après dilatation du segment recanalisé avec un ballonnet de 4 mm. Sur l’image IVUS, le gain de lumière est visible. D. Kawasaki et al.(14) ont effectué des comparaisons entre la réentrée intraluminale guidée par IVUS et celles non guidées par IVUS et ont démontré une exposition au produit de contraste significativement plus faible en faveur du groupe IVUS (104 ml vs 201 ml ; p < 0,001)(15). En cas de CTO, Y. Takahashi (16) a raporté une nouvelle technique où un cathéter IVUS de 10 MHz a été inséré dans le système veineux pour guider des interventions endovasculaires dans le site artériel. Dans cette étude, l’intervention guidée par IVUS a été proposée à 44 patients avec un taux de succès technique de 96 % dans la recanalisation du vaisseau. Des patients présentant des calcifications modérées ou sévères ont également été inclus dans l’étude. Le taux d’absence de revascularisation de lésion cible (TLR) à 1 an de suivi était de 77,9 %. Il convient de noter que le taux d’endoprothèses était extrêmement faible, ce qui suggère que, dans le cadre d’une CTO, l’approche transveineuse guidée par IVUS peut aider l’opérateur à rester dans la véritable lumière, plutôt que de passer dans l’espace sous-intimal. Enfin, l’IVUS permettrait également de réduire le volume de produit de contraste et l’exposition aux rayonnements(15,17). Cet avantage semble être très prometteur pour les patients souffrant de diabète, d’insuffisance rénale chronique ou même d’allergies aux produits de contraste. La réduction de l’exposition aux rayonnements est en effet un autre élément important, non seulement pour les patients, mais aussi pour les opérateurs. Conclusion L’IVUS devient de plus en plus populaire grâce aux nombreux avantages rapportés dans la littérature. Il peut être considéré non seulement comme un outil d’imagerie d’aide au diagnostic, mais aussi comme un outil thérapeutique de guidage pour les procédures endovasculaires. L’IVUS permet une évaluation correcte de la longueur de lésion, du diamètre du vaisseau, de la morphologie de la plaque, de la géométrie de la plaque. Il peut augmenter le succès technique dans la recanalisation d’une CTO. Le remboursement est le principal facteur limitant son utilisation. Publié dans L'Interventionnel

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