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Cardiologie interventionnelle

07 juil 2020

Actualités de la cardiologie interventionnelle

Olivier VARENNE, Hôpital Cochin, Paris

Un dossier réalisé avec la collaboration d'Olivier VARENNE, Hôpital Cochin, Paris

Efficacité des procédures de TAVI chez les patients bicuspides Dans ce registre américain STS/ACC les patients avec sténose aortique serrée sur bicuspidie ont été exclus des études pivots concernant le TAVI. Les données du registre de la Society of Thoracic Surgeons (STS)/American College of Cardiology (ACC) Transcatheter Valve Therapy Registry (novembre 2011 à novembre 2018) ont été analysées en fonction du caractère tricuspide ou bicuspide de la valve aortique et stratifiées par âge et type de valve (Sapien 3, Edwards et CoreValve™ Evolut™ R, Medtronic). Un total de 170 959 procédures sur 593 sites a été recensé : 5 412 procédures (3,2 %) concernaient des patients avec bicuspidie dont 3 705 implantés avec des valves contemporaines. Par rapport aux patients tricuspides, les patients bicuspides sont plus jeunes et ont un score STS PROM plus bas. Le taux de succès des procédures augmente avec l’utilisation des prothèses récentes (93,5 vs 96,3 % ; p = 0,001) et l’incidence des régurgitations aortiques 2+ diminue (14,0 vs 2,7 % ; p < 0,001). Par rapport aux patients tricuspides, le taux de succès d’implantation est un peu plus bas (96,3 % vs 97,4 % ; p = 0,07), avec plus d’insuffisance aortique modérée ou importante (2,7 % vs 2,1 % ; p < 0,001). À 1 an, la mortalité ajustée est inférieure (HR : 0,88 ; IC95 % : 0,78-0,99) et le risque d’AVC similaire (HR : 1,14 ; IC95 % : 0,94- 1,39) pour les patients bicuspides versus tricuspides. Halim SA et al. Circulation 2020 ; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 119.040333. Facteurs prédictifs d’une procédure de TAVI avec sortie à J 1 non compliquée Ce travail a cherché à déterminer les facteurs associés à la sécurité d’une sortie rapide de l’hôpital après une procédure de TAVI. De juin 2007 à août 2018, 1 232 patients consécutivement traités par TAVI transfémoral ont été étudiés. L’âge moyen était de 81 ans avec un risque chirurgical intermédiaire. Les procédures comportaient une valve montée sur ballon (26 %) ou une valve autoexpansible (74 %). Après ajustement, il n’y avait aucune différence de mortalité et d’implantation de stimulateur cardiaque à J 30 entre les patients sortis à J 1 et les autres. À 1 an, il n’y avait pas de différence en termes de décès toute cause et d’insuffisance cardiaque. L’implantation préalable d’un stimulateur cardiaque et les patients avec scanner cardiaque pré- TAVI avaient une meilleure chance de sortie précoce après TAVI. Costa G et al. EuroInterv 2020 ; pii: EIJ-D-19-01080. Inflation en kissing : impact chez les patients traités par stents à mailles très fines Les patients inclus dans le registre RAIN évaluant les stents à mailles très fines ont été analysés. Le critère primaire était la survenue de MACE (mortalité toutes causes, IDM, revascularisation de la lésion cible et thrombose de stent). Ce registre a inclus 2 742 patients. Après 16 mois (8-20), il n’y avait pas de différence en termes de MACE entre les patients avec kissing final et ceux sans kissing (15,1 % vs 15,5 % ; p = 0,967). Ce résultat n’était pas modifié par l’utilisation d’imagerie endocoronaire, d’inflation POT ou d’utilisation du kissing final systématique ou seulement en bail out. Dans le groupe de patients traités avec deux stents, le kissing final est associé à une réduction du taux de revascularisations (7,8 % vs 15,9 % ; p = 0,030). Un kissing avec chevauchement court est associé à moins de revascularisations qu’en absence de kissing (2,6 % vs 5,4 % ; p = 0,034), ce qui n’est pas observé avec un kissing comprenant un chevauchement plus long. Gaido L et al. Circ Cardiovasc Interv 2020 ; 13(3) : e008325. Effets de l’angioplastie coronaire sur le risque de mortalité et d’infarctus Le bénéfice de l’angioplastie sur la survie n’a jamais été démontré sauf en cas d’angioplastie primaire chez des patients avec un STEMI. Cette métaanalyse a évalué les données de patients dilatés après STEMI, pour angioplastie complémentaire après IDM, pour syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST et pour une maladie coronaire stable. Cette analyse a inclus les données des études ISCHEMIA et COMPLETE récemment présentées et publiées pour la seconde. Un total de 37 757 patients et 46 études ont été analysés. L’angioplastie coronaire réduit la mortalité dans tous les scénarios avec instabilité coronaire (RR : 0,84 ; IC95 % : 0,75-0,93 ; p = 0,02). Dans ces cas de figure, l’angioplastie diminue également la mortalité cardiovasculaire (RR, : 0,69 ; IC95 % :0,53-0,90 ; p = 0,007) et le risque d’infarctus (RR : 0,74 ; IC95 % : 0,62-0,90 ; p = 0,002). En cas de maladie coronaire stable, l’angioplastie ne réduit pas la mortalité, ni la mortalité cardiovasculaire ni le risque d’infarctus. Chacko L. et al. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2020 ; 13:e006363 Saignements au cours des infarctus du myocarde : données actuelles Le registre SWEDEHEART est un registre national suédois. Les patients avec infarctus aigu (n = 371 431) enrôlés dans ce registre entre 1995 et mai 2018 ont été sélectionnés pour analyse de leur risque de saignement intrahospitalier et à 1 an. Le taux de saignements intrahospitaliers a augmenté de 0,5 à 2 % (2005/2006) avant de discrètement diminuer pour atteindre un plateau à 1,3 % à la fin de la période d’étude. Les saignements extrahospitaliers ont augmenté de 2,5 à 3,5 % pour atteindre 4,8 % à la fin de la période d’étude. L’augmentation du risque de saignement était parallèle à l’augmentation des stratégies de reperfusion invasives, des doubles traitements antiplaquettaires, des antiplaquettaires plus puissants, alors que la réduction de ce risque entre 2007 et 2018 était parallèle à l’implémentation de stratégies de réduction des saignements. Durant la même période, les taux de re-IDM ont diminué de 2,8 % à 0,6 % et ceux des IDM extrahospitaliers de 12,6 % à 7,1 %. Durant ces 20 dernières années, les modifications des stratégies de revascularisation des IDM en phase aiguë sont associées à une augmentation du risque de saignement mais également à une réduction des événements ischémiques. Simonsson M et al. Eur Heart J 2020 ; 41 (7) : 833-43. Angioplastie : validation des critères de haut risque de saignement (ARC HBR) Les critères ARC-HBR sont des éléments cliniques et paracliniques définis par consensus d’experts pour définir les patients à haut risque de saignement après angioplastie. Entre 2009 et 2016, tous les patients traités par angioplastie ont été inclus dans le registre Bern PCI. Les patients à haut risque de saignement sont ceux qui présentaient un critère majeur ou deux critères majeurs de saignement selon la classification ARC-HBR. Le critère primaire était la survenue d’un saignement BARC 3-5, 1 an après l’angioplastie. Chez les 12 121 patients, ceux considérés HBR (n = 4 781, 39,4 %) avaient plus de risque de faire un saignement BARC 3-5 (6,4 % vs 1,9 % ; p < 0,001) mais aussi un événement ischémique (décès cardiaque, IDM, revascularisation ; 12,5 % vs 6,1 % ; p < 0,001) comparativement aux patients non HBR. Les critères ARC-HBR avaient une plus grande sensibilité pour prédire un saignement BARC 3-5 que les score PRECISE-DAPT et PARIS (63,8 %, 53,1 %, 31,9 %), mais une moindre spécificité (62,7 %, 71,3 %, 86,5 %). Ueki Y et al. EuroInterv 2020 ; pii: EIJD- 20-00052. Comparaison MINOCA et IDM dans la population Medicare Dans le registre National Cardiovascular Data Registry CathPCI Registry (juillet 2009 à décembre 2013), le pronostic des patients avec MINOCA (infarctus sans obstruction intracoronaire, absence de sténose ≥ 50 %) a été évalué comparativement à ceux avec IDM lié à une maladie coronaire (au moins une sténose ≥ 50 %). Parmi 286 780 infarctus aigus, les MACE à 12 mois et les 16 849 MINOCA (5,9 %, le taux de MACE (18,7 % vs 27,6 %), la mortalité (12,3 % vs 16,7 %), les réhospitalisations pour IDM (1,3 % vs 6,1 %) et les insuffisances cardiaques (5,9 % vs 9,3 %) sont plus basses chez les patients avec MINOCA (p < 0,001). Après ajustement, les patients MINOCA ont un risque de MACE à 12 mois inférieur de 43 % par rapport aux patients avec maladie coronaire (RR = 0,57 ; IC95 % : 0,55-0,59). Mais ce registre montre également que les patients de plus de 65 ans avec IDM lié à un MINOCA ont un pronostic relativement sévère avec près de 20 % de MACE à 1 an. Dreyer RP et al. Eur Heart J 2020 ; 41 (7) : 870-8. FAST-MI : résultats à 5 ans de trois stratégies de reperfusion Dans la pratique quotidienne, l’angioplastie primaire en phase aiguë d’IDM est souvent réalisée en dehors des délais définis par les recommandations ESC (< 120 min). Pour évaluer le potentiel bénéfice de l’angioplastie primaire selon qu’elle soit réalisée précocement (≤ 120 min) ou tardivement (> 120 min) et les comparer à celles de la fibrinolyse, les données de FAST-MI ont été analysées. Parmi les 4 250 patients avec STEMI dans les cohortes 2005 et 2010 du registre FASTMI, ceux ayant bénéficié d’une stratégie de reperfusion dans les 12 premières heures ont été inclus (n = 2 942). Au total 1 288 (54 %) patients avaient une angioplastie dans les délais recommandés (≤ 120 min depuis l’ECG), 830 (28 %) une angioplastie tardive (> 120 min), et 824 (28 %) une fibrinolyse intraveineuse. La survie à 5 ans était plus haute en cas de stratégie pharmaco-invasive comparativement à une angioplastie hors délais (89,8 % vs 79,5 %) et similaire à l’angioplastie réalisée dans les délais recommandés (88,2 % ; RR : 1,02 ; 0,75-1,38). Une portion non négligeable de patients avec STEMI est traitée par angioplastie primaire en dehors des délais recommandés et a un moins bon pronostic que celle des patients traités par stratégie pharmacoinvasive. Danchin N et al. Eur Heart J 2020 ; 41 (7) : 858-66. Publié dans Cath'Lab

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