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Congrès et symposiums

15 mar 2020

Parcours de soins du patient à haut risque cardiovasculaire

Michèle DEKER, Neuilly

JESFC

Avant de chercher à définir ce risque, il est licite de s’interroger sur l’utilité de cette démarche. L’important est de déterminer quels sont les patients les plus sévères, car ce sont eux qui tireront le maximum de bénéfice des antithrombotiques et des hypolipémiants.

Les dernières recommandations européennes distinguent quatre catégories de risque allant du très haut risque au bas risque. Les patients à très haut risque sont ainsi définis : patients en prévention secondaire (antécédent IDM, syndrome coronarien aigu [SCA] ou chronique [SCC], AVC, AOMI, plaques coronaire ≥ 50 % sur un coroscanner ou sur une artère périphérique) ; les patients diabétiques avec une complication (albuminurie, rétinopathie) ou ≥ 3 facteurs de risque CV (FRCV) ; les patients avec un diabète de type 1 de durée ≥ 20 ans ; l’insuffisance rénale sévère (DFG ≤ 30 ml/min) ; un risque SCORE > 10 % à 10 ans ; l’hypercholestérolémie familiale (HF) avec maladie cardiovasculaire ou un autre FR. Sont définis comme des patients à haut risque : les sujets ayant un FRCV mal contrôlé (PA > 180/110 mmHg, TG > 3 g/l, LDL-C > 1,9 g/l) ; l’HF sans complication ; les patients diabétiques sans atteinte d’organe, depuis > 10 ans ou avec d’autres FRCV ; l’insuffisance rénale modérée ; un SCORE entre 5 et 10 % à 10 ans. En prévention primaire, une façon simple de définir les patients à haut risque est de considérer que le risque est d’autant plus élevé que les facteurs de risque s’additionnent. Pour affiner le risque, on peut utiliser un score de risque ou des tests d’imagerie fonctionnels, échographie de stress, scintigraphie ou IRM de stress (> 10 % du myocarde ou > 3/17 segments touchés). Le coroscanner, examen morphologique, définit le très haut risque comme une atteinte tritronculaire, avec des lésions proximales, une atteinte du tronc commun ou une atteinte proximale de l’IVA, mais il est surtout intéressant pour sa valeur prédictive négative. Enfin, le score calcique peut être utilisé dans le cadre de la prévention primaire, d’autant que sa valeur est bien corrélée au risque : score nul ; 1-100 risque faible ; 100-400 risque élevé ; > 400 risque très élevé. On peut aussi considérer comme à risque élevé les patients ayant un score calcique élevé et un volume important de plaques au coroscanner. La prévention secondaire concerne les patients avec un antécédent d’AVC/AIT, d’artériopathie des membres inférieurs (AOMI) revascularisée ou non, de SCA/SCC, de revascularisation myocardique, en sachant que le risque résiduel varie dans le temps selon qu’il s’agit d’un ST+ ou ST- (il est plus élevé dans les suites d’un ST+ dans les 6 premiers mois et plus élevé dans les ST-ultérieurement). Pour évaluer le risque il importe aussi de tenir compte de l’extension de la maladie athérothrombotique, du nombre de territoires vasculaires impliqués et de la répétition des événements vasculaires. Il existe un score de risque en prévention secondaire, le TIMI Risk, qui classe les patients en fonction de 9 variables cliniques (insuffisance cardiaque, HTA, âge > 75 ans), diabète, AVC, pontage, AOMI, insuffisance rénale, tabagisme actif), chacune cotée 1 point : 0 ou bas risque, 2 risque intermédiaire, > 3 risque élevé. Ce score s’est avéré pertinent sur la population de FAST-MI, sur la population globale, les STEMI et les NSTEMI. Évaluer le risque cardiovasculaire est globalement une entreprise difficile ; chacun a sa propre méthode. 10 objectifs pour traiter le patient diabétique en cardiologie Un groupe de travail français a réfléchi à ce que devrait connaître le cardiologue en matière de diabète. Le cardiologue est en effet souvent le seul spécialiste que verra un diabétique, faute de pouvoir obtenir un avis rapide du diabétologue. Il importe à la fois d’instituer rapidement un traitement à la découverte d’un diabète sans méconnaître le rôle du diabétologue dans la prise en charge de la maladie, d’où une nécessaire collaboration entre les deux spécialistes. Ce travail de synthèse fait suite aux recommandations européennes ESC/EASD et à la position de la Société francophone du diabète. • Il est important d’identifier les patients diabétiques, notamment au cours d’un SCA, ce qui suppose de disposer d’une glycémie à jeun et d’une HbA1c. Si l’HbA1c est < 6 %, le patient est considéré comme non diabétique ; entre 6 et 6,4 % il faudra recontrôler à distance après 8 semaines ; au-delà de 6,5 % le diabète est probable. Les mesures à envisager sont d’abord des modifications du mode de vie avec un contrôle au bout de 8 semaines et si nécessaire de mettre en place un traitement antidiabétique. • Connaître les niveaux optimum d’HbA1c : < 7 % pour la majorité des patients DT2, en l’absence de maladie cardiovasculaire sévère associée, en évitant les hypoglycémies (fréquentes sous sulfamides ou glinides) ; < 8 % chez les patients ayant une espérance de vie plus limitée en raison d’une insuffisance cardiaque, d’une maladie artérielle significative, d’une insuffisance rénale sévère et les sujets à risque d’hypoglycémie ; < 9 % en cas d’espérance de vie très réduite, patients âgés et fragiles, en isolement social. • Connaître les principes de traitement de l’hyperglycémie aux soins intensifs : une glycémie entre 1,40 et 1,80 g/l est recommandée pendant la phase aiguë pour la majorité des patients ; chez un sujet dont le diabète n’était pas connu, on passe à l’insuline pendant la phase aiguë ; chez un sujet diabétique connu, on passe à l’insuline pendant la phase aiguë ou on continue l’insuline si le patient était déjà sous insuline. • Renforcer les mesures liées au mode de vie (tabac, exercice physique, réadaptation cardiaque, alimentation). • Éviter les hypoglycémies, les rechercher systématiquement à l’interrogatoire lors du suivi ; éviter les traitements tels que les sulfamides qui majorent le risque d’hypoglycémie. • Choisir le traitement du diabétique de type 2. Selon les recommandations de la SFD, chez un patient dont le diabète n’était pas connu, la metformine reste en première ligne de traitement, en adaptant la dose selon la fonction rénale. Chez les patients avec une pathologie cardiovasculaire établie, les GLP-1 RA et les iSGLT2 ont démontré un bénéfice avec une réduction de 14 % de ECV, ce que n’ont pas démontré autres hypoglycémiants. Selon la SFD, l’une ou l’autre classe d’antidiabétique peut être proposée en ajout de la metformine. La position de l’ESC/EASD est plus radicale en proposant d’introduire en première ligne un GLP-1 RA ou un iSGLT2 chez les patients qui ne recevaient pas de metformine. • En cas d’insuffisance cardiaque, les iSGLT2 qui ont montré un effet bénéfique de l’ordre de 30 %, sont à préférer aux GLP-1 RA dont l’indication doit être restreinte en cas de FE < 40 % en raison d’une augmentation de la fréquence cardiaque. • L’hyperlipidémie classe le patient diabétique en post-SCA dans la catégorie à très haut risque ; l’objectif de LDL-C est fixé à 0,55 g/l, et de non-HDLC à 0,85 g/l + une baisse des LDL de > 50 %. Une statine à forte dose est le choix en première ligne en ajoutant l’ézétimibe si besoin (voire un iPCSK9). • Chez les patients hypertendus, l’objectif est une PA à 120-130/70-80 mmHg. • Il faut poursuivre ou développer la collaboration avec les diabétologues et les médecins traitants. Optimiser le traitement hypolipémiant après un SCA Un groupe de cardiologue a réfléchi à l’optimisation du traitement hypolipémiant dans ce contexte. Pourquoi baisser le LDLC à la phase aiguë d’un SCA, alors que le plus important est de rouvrir l’artère coupable, de surveiller le rythme cardiaque du malade et de prévenir les complications et le choc cardiogénique ? Plusieurs petites études avaient montré un bénéfice à instituer un traitement hypolipémiant précoce ; dans l’étude PROVE-IT la forte dose d’atorvastatine a fait la preuve de sa supériorité dès le premier mois post-SCA ; puis IMPROVE-IT a montré un bénéfice supplémentaire d’une baisse encore plus prononcée du LDL-C en ajoutant l’ézétimibe. ODYSSEY Outcomes chez des patients en post- SCA valide le concept d’un impact important du traitement hypolipémiant intensif, notamment sur la mortalité. Autant d’arguments auxquels s’ajoute un impact sur le long terme avec une réduction des récidives. Les recommandations des sociétés savantes sont conformes à cette stratégie : abaisser profondément et rapidement le LDL-C en post-SCA. En pratique, une statine de forte intensité permet d’abaisser le LDL-C de 50 %. Pour obtenir une baisse plus prononcée, il faudra ajouter l’ézétimibe qui permet une baisse supplémentaire de 20 %. Le seuil théorique pour prescrire un iPCSK9 est un LDL-C > 1 g/l après les autres hypolipémiants. Dans la vraie vie, moins de 20 % des patients post-SCA européens sont à la cible de LDL-C car les statines de forte intensité ne sont pas assez prescrites, l’ézétimibe encore moins et le traitement est diminué avec le temps. Il ne faut pas compter sur la filière de soins pour instituer le traitement ni pour l’augmenter. Le consensus français sur le traitement hypocholestérolémiant dans le post- SCA élaboré en 2017 prônait déjà un traitement intensif et très précoce associant une statine de forte intensité et l’ézétimibe si nécessaire pour abaisser le LDL-C à la cible de < 0,55 g/l et une réduction de > 50 % du taux initial. L’application du schéma thérapeutique associant une statine de forte intensité et l’ézétimibe à tous les patients post-SCA permettrait de ramener plus de la moitié des patients à la cible et simplifierait la mise en route du traitement comparativement à la stratégie par paliers. D’après un symposium MSD avec la participation de E. Puymirat, F. Paillard et F. Schiele

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