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Diabéto-Cardio

10 mar 2020

Entre diurétique et anticalcique : que choisir pour le traitement de l’HTA des patients diabétiques ?

Bernard BAUDUCEAU, Hôpital d'instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé

Les dernières recommandations publiées en 2018 par l’European Society of Cardiology (ESC) et l’European Society of Hypertension (ESH) consacrée à l’HTA prônent dans la plus grande majorité des cas la prescription initiale d’une bithérapie associant un bloqueur du système rénine angiotensine à un diurétique thiazidique ou à un inhibiteur calcique (figure).

Figure. D’après Williams B et al. Stratégie thérapeutique d’une HTA non compliquée selon l’ESC/ESH. Eur Heart J 2018 ; 39 : 3021-104. Cette recommandation est facilitée par la mise à disposition d’associations médicamenteuses combinées évitant la multiplication des prises. L’utilisation préférentielle des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) est particulièrement pertinente chez les patients diabétiques en vue de leur protection cardiovasculaire et rénale. Le choix de la classe médicamenteuse qui doit être associée à l’IEC ou à l’ARA2, est laissé entre un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique. Cependant, différentes études ont montré que les diurétiques thiazidiques pouvaient majorer le risque de développer un diabète de type 2 et par conséquent de retentir sur la qualité de l’équilibre glycémique. Cette étude avait pour objectif d’évaluer si la substitution de l'hydrochlorothiazide par l'amlodipine avait un effet favorable sur le plan métabolique chez les patients hypertendus présentant ou non un diabète. L’étude DiaDiC (Diuretics and Diabetes Control) est un essai contrôlé randomisé monocentrique de 6 semaines à simple insu. Cette enquête a recruté de façon consécutive 20 personnes sans anomalie de la tolérance au glucose, 20 sujets prédiabétiques et 20 patients diabétiques de type 2. Tous ces sujets ont été randomisés pour poursuivre le traitement antihypertenseur initial comportant de l’hydrochlorothiazide (12,5 à 25 mg/jour) ou pour substituer l’hydrochlorothiazide par l'amlodipine (2,5 à 10 mg /jour). Les critères d'évaluation principaux comportaient la variation de l’équilibre glycémique établie par CGMS durant 7 jours (Continuous Glucose Monitoring System), l’uricémie et la fonction endothéliale mesurée par la modification du diamètre artériel après une période d’ischémie induite par un brassard gonflé à une pression supra-systolique. Des critères secondaires ont été étudiés comprenant l’évolution de l’HbA1c, la variabilité glycémique calculée grâce à l’enregistrement par CGMS et le débit de filtration glomérulaire (DGF). Le passage à l'amlodipine a été associé à une amélioration de l’équilibre glycémique établie à la fois sur les données du CGMS (p = 0,01) et sur la réduction significative de l'HbA1c (p = 0,03). Le CGMS a également permis de montrer la diminution de la variabilité glycémique mesurée par le coefficient de variabilité (hydrochlorothiazide +3 %, amlodipine -2,8 %). Chez les sujets recevant l’amlodipine, une diminution de l’uricémie a été notée (p < 0,001), en particulier chez les participants présentant un prédiabète ou un diabète de type 2. Chez les sujets traités par amolodipine, une augmentation significative du DFG (p = 0,01) et de la fonction endothéliale (p = 0,02) a également été observée. Les résultats de cette étude plaident pour le choix de l’amlodipine par rapport à un thiazidique en raison des effets bénéfiques métaboliques et cardiovasculaires. Toutefois, ce travail porte sur de petits effectifs et devra être confirmé par des études plus importantes, notamment chez les sujets prédiabétiques ou diabétiques. Quoi qu’il en soit la prescription initiale d’un bloqueur du système rénine angiotensine (IEC ou ARA2) ne doit pas être remise en cause et la bithérapie qui est actuellement recommandée dès l’initiation du traitement penche plutôt vers la prescription d’un inhibiteur calcique que vers un diurétique thiazidique. L’étape ultérieure du traitement de l’HTA repose de toutes façons sur l’association de ces 3 classes médicamenteuses. Publié par Diabétologie Pratique

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