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Cardiologie interventionnelle

15 fév 2020

Quels pourraient être les prochains décrets de cardiologie et rythmologie interventionnelles ?

Walid AMARA, GHT Grand-Paris Nord-Est

Ne vous inquiétez pas, ils ne sont pas encore publiés ou du moins pas pour le moment, lorsque nous bouclons ce numéro. Si on attend la publication de ces décrets pour le début de l’année, plusieurs réunions préparatoires ont été menées et on peut déjà dresser une ébauche de ce que pourrait être ce décret.

Qui a participé à ces réunions préparatoires ? Le premier intervenant est bien sûr la DGOS, c’est-à-dire la Direction générale de l’offre de soin, en l’occurrence le ministère de la Santé. Il y a aussi les différents représentants de la cardiologie dans sa globalité et des spécialités annexes pouvant être amenées à interagir et/ou participer à ces réunions. Ainsi, ont participé les représentants de la Fédération hospitalière de France (FHF), de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), des Établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), les représentants des différents groupes de travail de la Société française de cardiologie (SFC) (rythmologie, cardiologie interventionnelle et cardiopédiatrie), des représentants du CNP de cardiologie et du CNP d’anesthésie et l’Assurance Maladie. En fonction des besoins, d’autres représentants ont été amenés à intervenir, notamment des représentants de l’imagerie (radiologues), de la radioprotection (ASN) ou la Haute Autorité de santé (HAS) par exemple. Cardiologie interventionnelle La prise en charge des cardiopathies ischémiques et structurelles de l’adulte est répartie suivant les mentions A et B (encadré). Les seuils (quoique à ce stade non définitifs) seraient définis par centre (comme c’est le cas actuellement). Ainsi, pour l’angioplastie, le seuil serait de 400 angioplasties coronaires/an (le seuil annuel précédant était de 350). Il n’a pas été retenu de seuils pour les procédures complexes (angioplastie du tronc commun, CTO, rotablator, angioplastie sur terrain de dysfonction systolique du ventricule gauche. Concernant le seui l pour les fermetures de FOP ou CIA. Il serait de 15 fermetures de FOP-CIA/an. Les fermetures de CIA et FOP resteraient dans la mention A. Le seuil pour le TAVI reprendrait le seuil retenu par la HAS, à savoir, 100 TAVI par an. Il n’y aurait pas de seuil pour les fermetures d’auricule gauche ou pour les MitraClip qui sont encore en évaluation. Seuils d’activité et conditions d’implantation Le point clé reste celui du TAVI. Notamment, la question sera de savoir s’il sera traité dans ce décret et si des conditions d’implantation seront retenues. À ce jour, il semblerait que le futur décret reprenne les préconisations de la HAS avec la présence de la CEC sur place dans le même bâtiment avec un seuil d’activité de 100 TAVI/an (ce seuil était de 24 dans le décret précédent). Les centres faisant du TAVI devraient justifier d’une activité de > 200 valves chirurgicales par an. Le seuil pour les angioplasties coronaires serait de 400 procédures par an, avec nécessité d’une USIC. La réanimation peut être sur place ou par convention. L’environnement est indiqué dans la figure 1. Figure 1. Environnement de cardiologie interventionnelle. Figure 2. Environnement de rythmologie interventionnelle. À titre indicatif, décret non finalisé. Rythmologie interventionnelle Pour rappel, les recommandations de la SFC dataient de 1999 et avaient été utilisées pour le décret de 2009. Celui-ci traitait de l’ablation, de la stimulation multisites, et de la défibrillation. Les seuils étaient de 50 actes d’ablation endocavitaires autres que l’ablation de la jonction atrio-ventriculaire. Les conditions d’encadrement et de permanence des soins avaient été précisées en janvier 2016. Les seuils ont été précisés avec 100 PM par an (30 PM/opérateur), > 50 DAI/an (25 DAI/opérateur). Récemment, plusieurs textes de la SFC ont été publiés, notamment un concernant la compétence, la performance et l’environnement requis pour la pratique des ablations complexes (publié en 2019), l’ablation chez l’enfant et chez les patients avec cardiopathie congénitale (sous presse). Un papier de position concernant les implantations de pacemaker, défibrillateurs et resynchronisation est en cours de préparation. Quels seraient les seuils retenus ? • Mention A - Niveau 1 : 50 actes dont 10 diagnostiques. • Mention B - Niveau 2 : 100 actes dont 50 ablations simples et 50 DAI/CRT. • Mention C et D - Niveau 3A et 3B : 100 ablations atriales avec acte transseptal. Les mentions BCD nécessiteraient une autorisation « cardiopathie ischémique et structurelle adulte ». La mention D nécessiterait de la chirurgie cardiaque dans le même bâtiment. • Personnel L’acte doit être effectué par un médecin compétent dans la pratique d’actes interventionnels, sous imagerie médicale en cardiologie de la modalité concernée. Un second médecin doit pouvoir intervenir sans delai, si nécessaire. Pour le personnel paramédical, pour la rythmologie mention A : 1 auxiliaire médical serait nécessaire. Pour les mentions B, C, D : 2 auxiliaires médicaux formés à la réalisation de ces actes dont un infirmier seraient recommandés. Lorsque l’acte est pratiqué sur un enfant, l’infirmier doit être expérimenté dans la prise en charge pédiatrique. • Astreinte Pour la rythmologie mention A, la présence sur site ou en astreinte d’un médecin spécialisé en médecine cardiovasculaire 24 h sur 24 serait recommandée. Pour la rythmologie mention B, C ou D, la présence sur site ou en astreinte opérationnelle d’un médecin spécialisé en médecine cardiovasculaire compétent en rythmologie interventionnelle 24 h sur 24 serait recommandées. Pour les cardiopathies congénitales hors rythmologie, la présence sur site ou en astreinte opérationnelle, d’un médecin compétent en cardiologie pédiatrique et congénitale 24 h sur 24 serait également recommandée. • Archivage L’autorisation d’activités interventionnelles sous imagerie médicale en cardiologie, à l’exception de la rythmologie mention A, ne pourrait être accordée que si les équipements sont connectés à un système d’archivage et de partage des images. Le titulaire de l’autorisation s’assure que les équipements exposant aux rayonnements ionisants mis en oeuvre sont connectés à un système de collecte systématique et d’archivage des données dosimétriques. En pratique La préparation de ce projet de décret est le fruit de nombreuses discussions entre la DGOS et les différents intervenants de la spécialité. Cela aura le mérite d’organiser la spécialité. Il faudra cependant garder à l’esprit que ce décret figera l’organisation de la spécialité pour une longue période. La bonne chose est que maintenant le décret couvrirait une grande partie des actes y compris la pose de stimulateurs cardiaques. Par contre, on peut se poser la question s’il faut figer dans le décret le TAVI avec les centres avec chirurgie cardiaque, alors que finalement on note que la safety des poses de TAVI est excellente. À noter que les centres auraient 3 ans pour atteindre le volume cible d’activité. Concernant la rythmologie de niveau 2, 3A ou 3B, elle ne pourrait être effectuée que dans des centres ayant aussi l’autorisation de cardiologie interventionnelle. Par contre, le fait de faire de l’angioplastie n’autorise pas pour autant la rythmologie interventionnelle.

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