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Rythmologie et rythmo interventionnelle

15 oct 2019

ESC - Rythmologie : 3 thèmes phares

Frédéric SACHER, CHU de Bordeaux

Les études présentées concernaient l’ensemble des thématiques de la rythmologie. En voici une petite synthèse forcément subjective sur la FA et les anticoagulants, l’ablation et la mort subite.

Cette année a été marquée par une mise à jour des recommandations sur les tachycardies supra-ventriculaires consultables à l’adresse suivante : https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Supraventricular-Tachycardia. Anticoagulation/FA Registre GARFIELD-AF Cette année a encore fait la part belle aux études de « vraie vie » parmi lesquelles celle concernant les saignements chez les patients avec FA issue du registre GARFIELD-AF. Sur les 52 080 patients avec FA étudiés, 1,2 % ont présenté une hémorragie majeure, 1 % une hémorragie cliniquement significative, mais non majeure et 2,1 % des saignements mineurs à 1 an. Les facteurs prédictifs de saignements majeurs étaient l’utilisation d’un traitement par AVK (versus AOD), le diabète de type 2, un antécédent de saignement, une insuffisance rénale et un âge élevé. À 1 an, 11 % des patients ayant présenté un saignement sont décédés. Le risque de décès était accru chez les patients avec saignement vs ceux sans saignement. La conclusion est que dans la vraie vie également, les AOD font moins saigner que les AVK, et que ces saignements ont un impact sur la mortalité. Une autre étude, NAXOS, a comparé l’apixaban aux AVK et aux autres AOD en termes d’efficacité et de sécurité. Les données sont issues de la base SNIIRAM. Les auteurs retrouvent une supériorité en termes d’efficacité et de sécurité de l’apixaban sur les AVK avec une mortalité moindre. Ils retrouvent la même efficacité que les autres AOD, mais avec un risque de saignement moindre. Toutefois ne s’agissant pas d’une étude randomisée, les auteurs mettent en garde contre toute interprétation hâtive. IMPRESS-AF L’étude IMPRESS-AF (« Spironolactone in atrial fibrillation with preserved contractility: the IMPRESS AF Trial ») est une étude randomisée, en double aveugle, chez des patients porteurs d’une FA permanente avec FEVG conservée. Le but était de voir si les propriétés antifibrotiques de la spironolactone pouvaient avoir un intérêt dans ce contexte. Les résultats montrent qu’à 2 ans, la spironolactone n’améliore pas la tolérance à l’exercice, la qualité de vie ou la fonction diastolique et est associée à une dégradation de la fonction rénale. Il n’y a donc pas de place pour la spironolactone dans ce contexte. Ablation EARNEST-PVI Depuis STAR-AF 2, la stratégie d’ablation de FA persistante est au centre de nombreux débats : faut-il faire plus que l’isolation des veines pulmonaires (PVI), et si oui, quoi ? L’étude EARNEST-PVI, réalisée au Japon, a proposé de randomiser 512 patients en PVI vs PVI + lignes et/ou défragmentation. Il s’agissait d’une étude de non-infériorité. Le taux d’absence de récidive de FA/TA à 1 an était de 71 vs 78 %, mais n’a pas atteint la significativité. Nous ne sommes donc pas plus avancés sur la stratégie optimale dans ce contexte même si de nouvelles approches sont en cours d’évaluation. ATTEST Cette étude propose de répondre à la question : l’ablation par cathéter permet-elle de ralentir la progression de la FA paroxystique vers la FA permanente ? Des patients avec FA paroxystique ont été randomisés entre ablation de la FA par isolation des veines pulmonaires (n = 102) vs traitement antiarythmique (n = 123). À 3 ans, il y avait moins de patients en FA persistante dans le groupe ablation (n = 2,2 % vs 20,6 %). Si les résultats de cette étude étaient confirmés, l’ablation pourrait donc être utile pour diminuer le risque de progression des FA paroxystiques vers une forme persistante. L’imagerie devient un outil incontournable en rythmologie Plusieurs études ont montré l’intérêt de l’imagerie cardiaque (scanner, IRM) avant ablation de tachycardie ventriculaire (TV). Dans une session dédiée, A. Berruezo de Barcelone a montré l’intérêt de l’IRM pour planifier ses procédures et surtout identifier les cibles de l’ablation. P. Jais de Bordeaux est revenu sur l’apport du scanner cardiaque pour identifier les isthmes des tachycardies ventriculaires grâce à un codage du tissu cicatriciel basé sur l’épaisseur myocardique (figure). Dans une autre session, F. Sacher a montré que les scanners cardiaques réalisés avant ablation de TV permettaient d’identifier un thrombus intracavitaire dans 9 % des cas (VG, mais aussi OG). Chez 4 patients avec dysplasie arythmogène du ventricule droit, le thrombus se trouvait dans le ventricule droit. Chez 2 autres patients, il a été retrouvé une embolie pulmonaire bilatérale avant procédure. Figure. Patient avec infarctus inférieur qui se présente avec des TV récidivantes. Le panel de gauche représente le scanner cardiaque en vue inférieure traité par le logiciel MUSIC de InHeart® qui permet de coder les épaisseurs myocardiques (rouge 1 mm à jaune transparent 5 mm). Ces images peuvent être intégrées dans les systèmes de navigation 3D pour faire l’ablation. Les panels du milieu et de droite représentent la même cicatrice sous des incidences différentes avec les isthmes potentiels qui sont retrouvés entre des zones d’épaisseur différente. En bleu est représenté le sinus coronaire, et en rouge l’artère coronaire droite. Sport et rythmologie La mort subite chez les sportifs a également été abordée. X. Jouven responsable du centre d’expertise sur la mort subite de Paris a montré que la prise en charge des morts subites liées au sport s’est très nettement améliorée entre les périodes 2005-2010 et 2011-2016. Il y a eu beaucoup plus de massages cardiaques débutés par les témoins (46 vs 82 %) et beaucoup plus d’utilisation d’un défibrillateur automatique (1 vs 12 %) qui sont des critères essentiels pour la survie des patients qui elle aussi s’est nettement améliorée (26 vs 43 %). Ainsi cela vient confirmer l’efficacité des politiques publiques en matière de prévention de la mort subite. Il a également été question des événements menaçant le pronostic vital lors des courses d’endurance à Paris. J.-P. Collet rapporte 36 événements sur 1 073 722 coureurs dans le registre Paris RACE. Ces événements étaient essentiellement d’origine ischémique : 1/3 présentaient des symptômes au préalable. Un lien entre ces événements et une pollution de l’air importante et/ou une température extérieure > 20 °C a été retrouvé. Le pronostic de ces événements était par ailleurs très bon grâce à une prise en charge rapide. Cela pose la question de maintenir les courses en cas de pic pollution ou de température élevée.

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