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Cardiologie interventionnelle

04 juin 2019

Actualités de la cardiologie interventionnelle

Olivier VARENNE, Hôpital Cochin, Paris

Un dossier réalisé avec la collaboration d'Olivier Varenne, Hôpital Cochin, Paris.

Quelles sont les causes de FFR sub-optimale après déploiement d’un stent ? La FFR était utilisée pour évaluer le résultat du stenting. Une valeur FFR < 0,90 a été montrée comme étant associée à plus d’événements cardiovasculaires dans le suivi clinique après stenting. Ce travail étudiait par OCT les causes associées à une FFR < 0,90 et éventuellement visait à améliorer cette valeur. Les résultats de cette étude montrent une FFR optimale observée chez 40 % des patients (n = 14) et < 0,90 chez 60 % (n = 21). Chez 61,9 % de ces patients avec FFR < 0,90, le stent était mal déployé. Une optimisation par angioplastie complémentaire permettait d’améliorer la FFR finale (0,80 ± 0,02 à 0,88 ± 0,01 ; p = 0,008). Malgré un bon résultat angiographique, le résultat fonctionnel demeurait sub-optimal chez 60 % des patients évalués par la mesure de la FFR, principalement à cause d’un mauvais déploiement du stent. L’utilisation de l’OCT permet d’améliorer la valeur finale de la FFR. Wolfrum M et al. Eurointerv 2018 ; 14 (12) : e1324-31. Durabilité à long terme des prothèses valvulaires après TAVI La durabilité des substituts valvulaires utilisés lors des interventions de TAVI reste une préoccupation clinique, en particulier depuis le développement des indications chez des patients à risque intermédiaire. Ce travail décrit l’incidence des dégénérescences valvulaires entre 5 et 10 ans après la procédure de TAVI. Tous les patients traités par TAVI au Royaume-Uni entre 2007 et 2011 ont été inclus dans un registre national (United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation registry). Ce travail comprend les données des patients qui avaient une échographie cardiaque au moins 5 ans après TAVI. Au total, 241 patients (79,3 ans, 46 % de femmes) avec un suivi médian de 5,8 ans ont été étudiés. Parmi eux 149 patients (64 %) ont été traités par valve autoexpansible et 80 (34,7 %) par valve sur ballon. Le gradient transaortique maximal durant le suivi était plus bas qu’en postprocédure (17,1 vs 19,1 mmHg ; p = 0,002). Il y avait plus de patients avec insuffisance aortique minime ou absente (47,5 % vs 33 %) durant le suivi. Il y a eu 1 seul cas de dégénérescence sévère (0,4 %) 5 ans après l’implantation (insuffisance aortique sévère) et 21 cas de dégénérescence modérée (8,7 %) entre 4,9 et 8,6 ans due à une insuffisance aortique (57 %) ou une sténose aortique (43 %). Le suivi à moyen/long terme des valves aortiques implantées au cours des procédures de TAVI apparaît donc bon avec une incidence de dégénérescence sévère inférieure à 1 %. Il faut également noter que dans ce registre, 91 % des patients restent indemnes de dégénérescence entre 5 et 10 ans après TAVI. Blackman DJ et al. J Am Coll Cardiol 2019 ; 73 : 537-45. Cicatrisation à 1 et 2 mois de l’angioplastie avec stents BuMA™ Supreme ou XIENCE Le but de cette étude était de comparer la cicatrisation dans les stents XIENCE et dans les nouveaux stents BuMA™ (stents cobalt chrome au sirolimus et polymère résorbable), par OCT à 1 et 2 mois de leur implantation. L’étude PIONEER II OCT est une étude randomisée multicentrique avec deux cohortes. Les patients de la cohorte 1 avait un OCT à 1 mois (BuMA™ : 16 patients, XIENCE : 15 patients), ceux de la cohorte 2 un OCT à 2 mois (BuMA™ : 21 patients, XIENCE : 23 patients). Le critère principal, le pourcentage de mailles de stents recouvertes à 1 mois était supérieur dans le groupe BuMA™ (83,8 ± 10,4 % vs 73,0 ± 17,5 % ; psup < 0,037). Dans la cohorte 2, le BuMA™ était non inférieur au XIENCE (80,3 ± 18,3 % vs 73,3 ± 21,3 %). Les scores de cicatrisation étaient meilleurs pour le BuMATM dans la cohorte 1 (32,36 ± 21,59 vs 54,88 ± 34,65 ; p = 0,027), mais pas dans la cohorte 2 (39,86 ± 37,77 vs 53,75 ± 42,84 ; p = 0,25). Le stent BuMA™ semble avoir une couverture de mailles plus rapide que le XIENCE mais cette différence ne s’observe plus à 2 mois. Asano T et al. Eurointervention 2018 ; 14 (12) : e1306-15. Durabilité des substituts valvulaires aortiques après TAVI ou chirurgie Le but de l’étude NOTION (Nordic Aortic Valve Intervention) était de comparer la durabilité des substituts valvulaires aortiques au cours des remplacements valvulaires chirurgicaux et par TAVI. Les patients avec sténose aortique ont été randomisés pour être traités par TAVI (n = 139) ou chirurgie (n = 135). Une dégénérescence valvulaire était définie par un gradient transvalvulaire ≥ 20 mmHg, ou une augmentation du gradient moyen de plus de 10 mmHg après le 3e mois ou par une insuffisance aortique intraprothétique après la procédure. À 6 ans, les taux de mortalité étaient similaires entre les deux techniques (42 ,5 % vs 37,7 % ; p = 0,58). Le taux de dégénérescence était plus important après chirurgie (24,0 % vs 4,8 % ; p < 0,001). Il n’y avait pas de différence en termes d’endocardite (5,9 % vs 5,8 % ; p = 0,95). Le résultat principal de cette étude est que la dégénérescence valvulaire semble plus fréquente après chirurgie de remplacement aortique qu’après TAVI. Ces données demandent bien évidemment confirmation avec un plus grand nombre de patients inclus. Søndergaard L et al. J Am Coll Cardiol 2019 ; 73 : 546-53. Thrombose de valve précoce et tardive après TAVI La fréquence de survenue d’une thrombose valvulaire après TAVI et ses conséquences cliniques demeurent mal définies. Dans ce registre multicentrique, OCEAN TAVI, 485 patients ayant bénéficié d’un scanner post-TAVI ont été analysés à 3 jours, 6 mois, 1 an, 2 ans et 3 ans après la procédure. La thrombose de valve était définie comme un épaississement hypodense avec diminution de la mobilité valvulaire. Les patients ne recevaient pas de traitement anticoagulant en cas de détection de thrombose valvulaire. Une thrombose précoce était retrouvée chez 9,3 % des patients. Le gradient moyen à la sortie de l’hôpital était plus haut chez les patients présentant une thrombose valvulaire précoce. Les autres paramètres associés à la thrombose précoce en cas de valve déployée sur ballon étaient une sténose aortique à bas flux et bas gradient, un mismatch important, et une valve de 29 mm. Il n’y avait pas de facteur prédictif en cas de valve autoexpansive. Les taux de décès, AVC ou insuffisance cardiaque entraînant une hospitalisation à 2 ans étaient de 10,7 % et 16,9 % chez les patients avec et sans thrombose de valve respectivement (p = 0,63). Une thrombose valvulaire non anticoagulée en post-TAVI ne modifie pas le risque global de MACE. Yanagisawa R et al. Circ Cardiovasc Interv 2019 ; 12 : e007349. Traitement par angioplastie des occlusions coronaires chroniques Les techniques de revascularisation coronaire permettent un haut taux de succès y compris dans les occlusions coronaires chroniques (CTO) les plus compliquées. Cependant, l’évaluation de l’angioplastie dans les CTO demeure surtout le fait de registres. L’étude de non-infériorité DECISION-CTO a inclus des patients avec au moins une occlusion chronique et les a randomisés entre angioplastie et traitement médical. Les patients ayant d’autres lésions pouvaient être traités par angioplastie. Le critère principal d’évaluation, était un critère composite (décès, infarctus du myocarde, AVC ou tout type de revascularisation). L’étude a été interrompue avant l’inclusion des 1 284 patients prévus. Entre mars 2010 et septembre 2016, seuls 834 patients ont été inclus et traités par angioplastie (n = 417) ou traitement médical seul (n = 398). Le taux de cross over des patients du groupe traitement médical était de 19,6 % dans les 3 jours suivants la randomisation. Le taux de succès de l’angioplastie était de 91 %. Durant le suivi de 4 ans, il n’y avait pas de différence dans le critère principal d’évaluation entre les patients avec angioplastie et ceux sans (22,3 % vs 22,4 % ; p = 0,86). L’angioplastie des CTO apparaît faisable et sûre mais sans impact fort sur les critères évalués. L’étude est cependant limitée par une faible puissance et un taux élevé de cross over. Lee SW et al. Circulation 2019 ; doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.031313. Comparaison entre valves autoexpansibles et valves déployées sur ballon dans les TAVI Le but de ce travail était de comparer les résultats cliniques après TAVI par prothèse autoexpansible ou prothèse délivrée par ballon. Dans ce méta-registre (Collaboration CENTER), les données de deux registres individuels ont été poolées. Le critère principal était la mortalité ou le risque d’AVC à 30 jours. Les valves étaient de plus catégorisées comme ancienne ou nouvelle génération. Le total des 12 381 patients ont été traités par valves autoexpansibles (n = 6 142) ou valves déployées par ballon (n = 6 239). L’âge moyen des patients était de 81 ± 7 ans et le score STS-PROM médian de 6,5 % À 30 jours, la mortalité n’était pas différente dans les deux groupes 6,2 % vs 5,3 % ; p = 0,10. Un AVC était moins fréquent en cas de valve déployée sur ballon (1,9 % vs 2,6 % ; p = 0,03). Les valves autoexpansibles étaient associées à un triplement du risque de stimulateur cardiaque (7,8 % vs 20,3 % ; p < 0,001). Les nouvelles valves délivrées sur ballon étaient associées à plus de saignements majeurs (4,8 % vs 2,1 % ; p < 0,001). Vlastra W et al. Eur Heart J 2019 ; 40 (5) : 456-65. STEMI : efficacité des DES avec polymère résorbable Les résultats à long terme des stents actifs avec polymère résorbable au biolimus (BES) versus stents nus ont été rapportés dans l’étude randomisée COMFORTABLE (1 157 patients ; BES : n = 575 et BMS : n = 582). Une imagerie endocoronaire (IVUS ou OCT) était réalisée à l’implantation des stents et à 13 mois chez 103 patients. À 5 ans, les BES étaient associés à une réduction du risque de MACE (RR : 0,56 ; IC 95 % : 0,39-0,79 ; p = 0,001], principalement due à une réduction du risque de réinfarctus dans le vaisseau traité (RR : 0,44 ; IC 95 % : 0,22-0 ,87 ; p = 0,02) et des revascularisations (RR : 0,41 ; IC 95 % : 0,25- 0,66 ; p < 0,001). Les thromboses de stents (2,2 % et 3,9 %) et les thromboses de stents très tardives (1,3 % vs 1,6 % ; p = 0,77) n’étaient pas différentes entre les groupes. La fréquence de mailles malapposées était similaire dans les deux groupes (BES : 0,08 % vs BMS : 0,02 % ; p = 0,10) mais les mailles non recouvertes étaient plus fréquentes dans les BES (2,1 % vs 0,15 % ; p < 0,001). Dans le STEMI, l’utilisation de stents BES comparativement aux BMS est associée à une réduction des MACE à 5 ans. À 13 mois, la cicatrisation dans les deux types de stents est voisine. Räber L et al. Eur Heart J 2019 ; doi: 10.1093/eurheartj/ehz074. Essai randomisé comparant deux types de sondes de FFR : essai COMET Cette étude visait à comparer deux des sondes de mesure de la FFR disponibles sur le marché en comparant les mesures obtenues de façon simultanée. Des mesures pairées ont été réalisées chez les 106 patients randomisés en trois groupes selon les sondes de FFR utilisées (BS : Boston Scientific et SJ : St Jude/Abbott), dans l’évaluation de sténoses intermédiaires (BS/BS, SJ/SJ ou SJ/BS). Après égalisation des pressions, des paires de mesures étaient réalisées au maximum de l’hyperhémie (BS/BS n = 90 ; SJ/SJ n = 90 ; SJ/ BS n = 108) et au retrait du cathéter (drift ; BS n = 105 ; SJ n = 103)). Les moyennes des différences (DS) entre les paires de mesures étaient similaires : BS/BS = 0,0016 (0,023) ; SJ/SJ = 0,002 (0,03) ; SJ/BS = 0,0013 (0,028). Le drift était similaire entre les deux types de sondes : BS = 0,02 (0,01-0,05) ; SJ = 0,02 (0,01-0,04) ; p = 0,14. Il n’a donc pas été retrouvé de différences entre les deux guides de mesure de la FFR, les guides St Jude/Abbott et les guides COMET de Boston Scientific. Stables R et al. Eurointervention 2019 ; 14 (15) : e1578-84. Traitement antithrombotique après SCA ou angioplastie coronaire chez les patients en FA L’essai factoriel 2 x 2, AUGUSTUS, a randomisé 4 614 patients en fibrillation atriale (FA) lors d’un SCA ou après angioplastie coronaire entre apixaban/AVK et aspirine/placebo en plus d’un inhibiteur P2Y12 et cela pendant 6 mois. Le critère principal comprenait les saignements majeurs ou non majeurs mais cliniquement significatifs. Les saignements ont été observés chez 10,5 % des patients sous apixaban et 14,7 % de ceux sous AVK (HR : 0,69 ; IC95 % : 0,58-0,81 ; p < 0,001), et chez 16,1 % des patients sous aspirine et 9,0 % sous placebo (HR : 1,89 ; IC 95 % : 1,59-2,24 ; p < 0,001). De plus, les patients sous apixaban avaient une plus faible incidence de décès ou d’hospitalisations que ceux sous AVK (23,5 % vs 27,4 % ; p = 0,002) et autant d’événements ischémiques. Les patients sous aspirine avaient une incidence de décès et d’hospitalisations et d’événements ischémiques similaires à ceux sous placebo. Cette étude montre que chez les patients sous anti-P2Y12 en fibrillation atriale avec un SCA ou une angioplastie coronaire récents, un traitement antithrombotique à base d’apixaban sans aspirine fait moins saigner et conduit à moins d’hospitalisations sans augmenter le risque ischémique. Lopes RD et al. NEJM 2019 ; doi: 10.1056/NEJMoa1817083. "Publié dans Cath'Lab"

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