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Hypertension pulmonaire

24 avr 2019

Adempas® dans la prise en charge de l’hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique

Gérard GERTNER, Paris

Les dernières recommandations de l’ESC/ERS 2015 en matière de traitement de l’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTP-TEC) indiquent que le traitement chirurgical, autrement dit la thrombo-endartériectomie pulmonaire, est celui qui donne les meilleurs résultats. Cependant, tous les patients ne sont pas éligibles à cette technique(1). Avant d'initier un traitement par riociguat, l'opérabilité des patients présentant une HTP-TEC doit être évaluée dans un centre expert compétent dans ce domaine(2).

Un seul traitement médicamenteux(2,3) Le riociguat (Adempas®) est le seul traitement médicamenteux indiqué chez les patients adultes en classe fonctionnelle OMS II à III présentant soit une HTP-TEC inopérable, soit une HTP-TEC persistante ou récurrente après traitement chirurgical, dans le but d’améliorer la capacité à l’effort. Cette indication a été obtenue sur la base de l’étude de phase III CHEST-1. L’étude CHEST-1(4) Il s’agit d’une étude multicentrique (89 centres dans 26 pays), randomisée, en double insu, contrôlée contre placebo, conduite chez 261 patients, âgés de 18 à 80 ans, atteints d’HTP-TEC inopérable (évaluée de manière indépendante) ou d’une HTP-TEC persistante/récurrente après une thrombo-endartériectomie (TEA). Les patients ont été divisés en deux groupes : 173 patients ont reçu du riociguat (jusqu’à 2,5 mg/j), 88 patients ont reçu un placebo. Pendant les 8 premières semaines, la dose de riociguat a été progressivement augmentée toutes les 2 semaines en fonction de la pression artérielle systolique du patient et des signes d’hypotension, jusqu’à atteindre la dose individuelle optimale (comprise entre 0,5 et 2,5 mg, 3 fois par jour). Cette dose a été maintenue pendant les 8 semaines suivantes.    Le critère principal de l’étude était la variation de distance parcourue lors du TM6 à la semaine 16 par rapport à l’inclusion. Les critères secondaires étaient l’évaluation, à la semaine 16 par rapport à l’inclusion, de : – la variation des RVP ; – la variation des taux de NT-proBNP ; – la variation de la classe fonctionnelle OMS ; – la variation du score de dyspnée de Borg ; – la variation des scores de qualité de vie ; – ainsi que le délai d’apparition de l’aggravation des signes cliniques. Une efficacité clinique démontrée L’amélioration du test de marche de 6 minutes était de 46 m à 16 semaines versus placebo (IC95% : 25–67 ; p < 0,001). Chez les patients inopérables, l’amélioration versus placebo était de 54 m (IC95% : 29–79). Dans la population atteinte d’une HTP-TEC persistante/récurrente après une TEA, l’amélioration était de 27 m (IC95% : -10–63). Chez les patients en classe II de l’OMS, l’amélioration du TM6 était de 25 m (IC95% : -10–61), dans la classe III, elle était de 56 m (IC95% : 29–83). Par ailleurs, on observait, après 16 semaines de traitement, une diminution significative des résistances vasculaires pulmonaires de plus de 30 % : -246 dyn.sec.cm-5 (IC95% : -303 ; -189 ; p < 0,0001) et une diminution significative du NT-proBNP de 20 % : -444 ng/l (IC95% : -843 ; -45 ; p < 0,0001). De plus, chez un patient sur 3, à la semaine 16, la classe fonctionnelle OMS s’est améliorée (p < 0,003). Enfin, on observait moins de signes d’aggravation clinique avec Adempas® (2,3 %) qu’avec le placebo (5,7 %), la différence étant non statistiquement significative (p = 0,17).   Des effets indésirables majoritairement d’intensité légère ou modérée Le taux d’arrêt du traitement en raison d’effets indésirables imputables au traitement étaient similaires dans les 2 bras. Données de tolérance dans l’étude CHEST-1 • Événements indésirables majoritairement d’intensité légère ou modérée(3) • Taux d’arrêt de traitement en raison d’EI imputables au traitement similaires dans les 2 bras de traitement : 2,9 % (n = 5) dans le bras Adempas® vs 2,3 % (n = 2) pour le bras placebo. * sur les 16 cas d’hypotension rapportés dans le groupe Adempas®, 8 ont été jugés d’intensité légère et 8 d’intensité modérée En conclusion Adempas® dans l’HTP-TEC a démontré une efficacité clinique, avec une amélioration significative du test de marche de 6 minutes à 16 semaines versus placebo. Cette amélioration a également été retrouvée en sousgroupes, qu’il s’agisse des patients HTP-TEC inopérables ou persistante/récurrente ou qu’il s’agisse des patients en classe fonctionnelle OMS II ou III. La tolérance d’Adempas® a été établie, avec des événements indésirables majoritairement d’intensité légère ou modérée et un taux d’arrêt de traitement en raison d’événements indésirables imputables aux traitements similaires dans les deux bras de traitement. L’adaptation de sa posologie permet une approche personnalisée. Adempas®, stimulateur direct de la guanylate cylase soluble (sGC), est à l’heure actuelle le seul traitement oral autorisé dans l’HTP-TEC.

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