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Coronaires

01 avr 2019

Place actuelle concrète de l’OCT endocoronaire

Georgio SIDERIS, Hôpital Lariboisière, Paris

Le développement croissant de l’imagerie endocoronaire ces dernières années répond à un besoin d’expertise de la plaque coronaire par le cardiologue interventionnel dans certaines situations complexes. La tomographie par cohérence optique (OCT) correspond à une technique d’imagerie endocoronaire utilisant un rayonnement infrarouge. Un mouvement de rotation associé à un retrait automatique (pull-back) de la fibre permet alors une acquisition hélicoïdale du segment d’artère étudié.

Il existe deux systèmes d’OCT à notre disposition sur le marche : le système C7-XR/Ilumien de Saint-Jude Medical®/ Abbott®, et le système Lunawave de Terumo®. Principe physique de l’OCT L’apport technique de l’OCT réside avant tout dans sa très haute résolution spatiale de l’ordre de 10 à 20 microns vs 100 pour l’IVUS et 200 pour la coronarographie, ce qui explique qu’il apparaisse dans la littérature comme l’examen de référence pour caractériser la plaque d’athérome(1). Cependant, sa limite réside dans sa profondeur d’analyse limitée à quelques millimètres liée aux caractéristiques physiques intrinsèques de l’imagerie infrarouge. Ainsi, son principe physique repose sur la propagation, l’absorption et la réflexion d’une onde lumineuse infrarouge (longueur d’onde entre 1 250-1 350 nm) sur ses structures environnantes(2) (figure 1). Figure 1. Principe physique de l’OCT endocoronaire. Interaction entre les photons émis et la paroi vasculaire coronaire normale avec cet aspect trilaminaire caractéristique. Réalisation pratique de l’OCT L’OCT se réalise au cours d’une coronarographie avec descente de l’extrémité du cathéter de la fibre optique (guide de 6 French) le plus loin possible en aval du segment de la coronaire à analyser sur un guide d’angioplastie conventionnel 0,014 de type système monorail. Puis, l’acquisition est lancée par un pull-back de 20 mm/s géré par la console d’OCT. Un balayage rotationnel de la lumière infrarouge permet une analyse de la nature des tissus. L’injection concomitante de produit de contraste de 20 ml à une vitesse de 4 ml/s durant l’acquisition permet de laver transitoirement la coronaire du sang, qui empêche la diffusion de rayon infrarouge et crée des artéfacts(3) (figure 2). À noter qu’en cas d’exploration de dissections coronaires spontanées, l’injection de produit de contraste est réalisée avec prudence afin d’éviter l’extension de la dissection par une injection dans le faux chenal. Figure 2. Kit technique complet pour la réalisation de l’OCT en pratique. La console de post-traitement donne ensuite accès à une coupe longitudinale et axiale du segment coronaire d’intérêt, sur laquelle le praticien peut avoir accès à une analyse de la surface de la lumière, à l’épaisseur de la chape fibreuse ou encore à la surface du stent (figure 3). Figure 3. Exemple d’affichage d’image OCT sur la console de post-traitement (d’après Shlofmitz et al.[4]). A. Corrélation angiographique, avec la flèche verte indiquant le marqueur de la lentille. La barre blanche représente la lentille. La référence proximale est indiquée par le marqueur rouge, la référence distale par le marqueur bleu et l’emplacement de la section transversale de l’OCT par le marqueur jaune. B. Image en coupe transversale de l’OCT. C. Image longitudinale du vaisseau avec des marqueurs aux références proximales et distales désignées, avec mesures automatisées possibles des diamètres et longueurs. Indications de l’OCT • Cette technique est aujourd’hui validée dans 3 indications bien précises selon les dernières recommandations ESC(5) : – optimiser le geste technique d’angioplastie coronaire en mesurant de façon précise : degré de sténose, longueur de la lésion et diamètre du vaisseau afin de choisir le stent le plus adapté à la lésion (classe IIb) ; – détecter les resténoses intrastent en évaluant le degré de réendothélialisation du stent (classe IIa)(6) ; – détecter les thromboses de stents (classe IIa)(7). • Mais, en pratique, l’OCT peut également être une aide précieuse pour le praticien à travers d’autres situations : – évaluer la morphologie de la lumière artérielle et la nature des lésions par une étude fine de la plaque pouvant aller jusqu’à en apprécier son caractère vulnérable(8) ; – guider l’angioplasticien sur le choix de la technique thérapeutique à utiliser face à certaines situations : stenting ou traitement médical avec réévaluation(9) ; – vérification post-procédurale de la bonne apposition des mailles du stent ainsi que de la bonne couverture de la plaque, en dépistant les complications liées à l’angioplastie comme les dissections coronaires(10) ; – assurer le suivi des stents biorésorbables en vérifiant la bonne apposition des mailles du stent (non visibles à l’angiographie) et en visualisant la dégradation des mailles du stent ; – optimiser la prise en charge de certains syndromes coronariens aigus plus complexes : dissections spontanées(11). Limites et complications de l’OCT • En pratique, les limites rencontrées à la réalisation de l’OCT sont : – une anatomie de vaisseau défavorable (artère de petit calibre < 2 mm ou très tortueuse…) ; – un patient insuffisant rénal limitant l’injection de produit de contraste (supplémentaire par rapport à celle de la coronarographie diagnostique) ; – son coût comprenant l’acquisition d’une console et des sondes non remboursées actuellement (environ 1 000 euros par patient). • Concernant les limites en termes de qualité d’image, il faut retenir que : – l’analyse en profondeur de la paroi est limitée à moins de 2 millimètres (atténuation des rayons infrarouges) ; – l’analyse ostiale du tronc commun et de la coronaire droite est limitée du fait de l’extubation du guide systématique lors du retrait de la sonde, ce qui limite la qualité du flush (artefact fréquent à ce niveau)(12). • Enfin, les complications procédurales liées à l’OCT restent exceptionnelles dans la littérature avec : dissections iatrogènes, spasmes coronaires et quelques cas de thromboses sur sonde rapportés. En pratique L’OCT constitue une aide précieuse pour le praticien à travers 3 facettes : – diagnostique : confirmer un diagnostic de thrombose tardive de stent ou de dissection coronaire spontanée ; – physiopathologique : mieux comprendre le mécanisme étiologique de la lésion ; – thérapeutique : guider l’angioplasticien sur le choix de la technique.

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