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Cardiologie générale

15 jan 2019

Un cardiologue ne devrait pas dire cela

Hervé HOOREMAN, Argenteuil

Un patient venant consulter en cardiologie, spontanément ou sur conseil de son médecin traitant, attend bien évidemment une réponse « technique » à sa question principale : est-ce que mon cœur va bien ?
Il attend aussi une réponse à de nombreuses questions relatives à la vie quotidienne : hygiène de vie, alimentation, voyages, sexualité...
Avant même que les autorités administratives ne mentionnent solennellement « l’éducation thérapeutique » dans le Code de la santé publique (2009, Loi HPST), chaque cardiologue avait, à tort ou à raison, le sentiment de pratiquer déjà une certaine forme « d’éducation thérapeutique » depuis longtemps. Mais peut-être pas dans de bonnes conditions, avec trop de « réponses toutes faites », parfois sans réel support scientifique. En voilà quelques exemples, à éviter de préférence.

« Vous verrez, à la retraite, cela ira mieux » Rien n’est moins sûr ! La retraite figure en effet à la dixième place parmi les agents stressants, sur l’échelle canadienne de stress, qui en mentionne 43, la première attribuée au décès du conjoint, la dernière aux infractions mineures à la loi. Cet épisode final de la vie professionnelle est donc loin d’être un événement sans risque. Parallèlement, on parle aussi du syndrome du « conjoint du retraité », lequel doit s’adapter à cette nouvelle vie pas forcément souhaitée, et donc elle aussi stressante. « Je ne sais pas, moi ; faites du sport ! » Bien que le sport puisse être réellement une arme utile dans la lutte contre le stress, ce conseil enthousiaste, mais trop court, est insuffisant. Logiquement, sa prescription devrait s’accompagner des consignes médicosportives habituelles, échauffement, hydratation, équipement ad hoc etc. Néanmoins, une consultation « standard » est forcément de durée limitée. On peut toujours poursuivre et compléter les conseils durant un test d’effort, qui fournira 20 ou 30 minutes supplémentaires pour développer cette « éducation thérapeutique ». À notre avis, ce motif d’épreuve d’effort à visée d’encouragement à l’exercice, et non plus seulement à visée diagnostique, devrait être reconnu, même si le cardiologue n’a, devant tel ou tel patient, aucune arrière-pensée réelle d’insuffisance coronaire ou de troubles rythmiques, par exemple, à documenter par cet examen. Cette indication d’épreuve d’effort ne figure malheureusement pas clairement dans les recommandations. Les choses avancent, néanmoins, et il est maintenant possible de faire figurer officiellement la recommandation de l’exercice physique chez les patients en ALD qui en ont besoin (instruction interministérielle N° DGS/EA3/DGESIP/DS /SG/2017/81 du 3 mars 2017). Reste à définir une prise en charge financière, non encore d’actualité. En la matière, la ville de Strasbourg est « pilote » depuis 2012. « J’ai tout réparé, votre artère est maintenant réouverte, vous pourrez vivre normalement » La satisfaction de confirmer au patient que son IVA ou sa coronaire droite est désormais perméable est évidemment source d’une fierté légitime. La pression des autorités administratives en faveur de durées de séjour les plus courtes possibles est réelle et compréhensible... mais excessive ! Il est impossible en 3 jours d’hospitalisation — et même parfois encore moins — de tempérer l’enthousiasme de nos amis angioplasticiens. Cette artère coupable, après stenting, ne se maintiendra perméable qu’accompagnée des conseils de vie et informations classiques. Sans suivi spécifique, la moitié des anciens fumeurs aura repris son tabagisme dans les six mois qui suivent l’accident coronaire (HAS) ! Vivre « normalement » c’est très certainement vivre différemment d’avant l’accident. « Mais arrêtez de fumer, bon sang ! » On peut comprendre le cardiologue excédé, après de multiples consultations et/ou réhospitalisations de son patient fumeur invétéré. Chaque cas est particulier, mais c’est aussi une obligation de l’éducation thérapeutique, que de se comporter avec un minimum d’empathie. Plutôt qu’une attitude « pyramidale », « scientifique », « autoritaire », il est préférable de féliciter tout progrès, et privilégier les aspects positifs du sevrage : odorat et goût retrouvés après 48 h de sevrage, risque de cancer du poumon divisé par deux après 5 ans… Si l’on est excédé, sans vocation de tabacologue, et davantage préoccupé par l’aspect Doppler du flux mitral, ou l’exploitation des mémoires du stimulateur de son patient, il est toujours possible de déléguer la prise en charge du tabagisme. Mais combien de cardiologues connaissent le n° de Tabac info service ? (3989). « Tout est expliqué là, sur le formulaire », ou encore « j’ai déjà tout expliqué à votre femme ! » L’article 35 du Code de déontologie médicale (article R.4127-36 du Code de la santé publique) précise le problème : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, (...) une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension ». Le consentement, même signé, ne suffit pas et ne dispense pas d’explications annexes ; il est prudent de compléter au moins par quelques commentaires ou propositions d’explications. Mieux, il est très prudent de laisser un certain temps de réflexion au patient, et d’éviter une signature de consentement à la va-vite, avant d’entrer en salle de coronarographie ou d’électrophysiologie. « C’est dommage, avec votre pacemaker (ou défibrillateur), on ne va pas pouvoir vous faire d’IRM »   L’attitude était autrefois claire et nette : pas d’IRM possible chez les porteurs de prothèses électriques, PM et défibrillateurs. Le risque tenait à la possibilité de pertes de stimulation, d’élévation de seuil, de déprogrammation, de délivrance de chocs inappropriés. L’arrivée de PM IRM-compatibles, dans les années 2010, puis des défibrillateurs IRM-compatibles a progressivement bousculé les recommandations. On estime que 50 à 75 % des patients stimulés auront besoin d’une IRM pendant la durée de vie de leur appareil. C’est désormais possible, naturellement avec des réserves : concertation étroite cardiologue-radiologue, pré-programmation de l’appareil en mode IRM si c’est possible, programmation en mode asynchrone dans le cas contraire, désactivation des thérapies, reprogrammation  en mode asynchrone dans le cas contraire, désactivation des thérapies, reprogrammation et contrôle post-procédure, disponibilité sur place du cardiologue et du programmateur, respect des contre-indications persistantes : matériel tout récemment implanté ou au contraire proche de l’ERI, sondes anciennes abandonnées, instabilité rythmique. Renoncer à l’IRM, dans certains cas, pourrait désormais être assimilé à une perte de chance pour le patient. « Vous êtes antimédicaments ? Moi aussi ! » Intuitivement, on peut en effet se dire que cette « solidarité » dans l’intérêt de la prise de son traitement va la valoriser, et convaincre le patient de l’utilité de ses médicaments, puisqu’on ne lui conseille que ceux réellement indispensables, et que l’on serait prêt à prendre soi-même si nécessaire. Il s’agit là encore d’une question de temps, d’explications, et donc de disponibilité. Des séances d’éducation dédiées aux médicaments (notamment anticoagulants et antiplaquettaires) font très généralement partie du programme, en Centre de réadaptation et permettent d’expliquer les points cruciaux : comment s’alimenter pour obtenir des INR stables ? quelle autorégulation puis-je m’accorder pour mes diurétiques ? Que faire si j’ai oublié une prise médicamenteuse ? Mais combien de coronariens (et, pire encore, de coronariennes ?) ont bénéficié d’un séjour en réadaptation cardiaque ? 30 % ? « Votre mari ronfle ? Eh bien, faites chambre à part ! » Le dépistage et la prise en charge des apnées du sommeil en cardiologie doit désormais prendre une place majeure. Il n’est pas un congrès qui ne mentionne l’existence d’un syndrome d’apnée du sommeil, obstructif ou central chez près de la moitié des coronariens, des insuffisants cardiaques, des hypertendus médiocrement équilibrés, des patients atteints de fibrillation auriculaire. Certes, la décision thérapeutique d’appareillage ou non selon la nature et la sévérité du syndrome apnéique, obstructif ou central et la fraction d’éjection, revient à l’équipe pneumologique consultée. On manque encore de recul pour donner des chiffres d’efficacité précis à nos patients. Il en est de même pour la proportion de patients, réellement intolérants ou non, améliorés par la ventilation nocturne sur le plan fonctionnel. En tout état de cause, il nous paraît assez clair que chaque Centre d’explorations cardiologiques comprendra certainement, dans l’avenir, un accès routinier à des explorations du sommeil. Il ne faut pas se faire d’illusion. L’avenir de la médecine — et de la cardiologie — comportera inévitablement une part grandissante de thérapeutiques basées sur les preuves, d’ordinateurs, de e-santé, d’arbres décisionnels, de scores. Il serait par contre déraisonnable que cette évolution se fasse au détriment d’un minimum de colloque singulier, pour ne pas dire « d’éducation thérapeutique » au sens strict. En évitant par contre un certain nombre de phrases toutes faites comme celles-ci-dessus.

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