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Coronaires

15 déc 2018

Le suivi du patient coronarien - De la théorie à la pratique

Éric PARRENS, Clinique Tivoli, Bordeaux

L’avènement des soins intensifs cardiologiques, l’acheminement rapide des patients vers les salles de cathétérisme, les incessantes innovations pharmaco- logiques et des moyens diagnostiques, la réadaptation cardiaque et l’amélioration ininterrompue des techniques de revascularisation ont transformé le pronostic vital et fonctionnel de nos patients. Dans le registre FAST-MI, de 1995 à 2015, la mortalité à 6 mois a chuté pour le STEMI de 17 % à 6,3 % et pour le NSTEMI de 17 % à 5,2 %. Cependant, même avec un traitement optimal, nos patients restent exposés à un risque résiduel d’événement de 13 % les 6 premiers mois. Puis il perdure un risque annuel d’événement cardiovasculaire de 3 %.

Le patient n’est pas guéri Même si le SCA a été bien géré, sans complication, le patient n’est pas guéri. Il entre dans la maladie athéromateuse, maladie chronique. La gestion de cette maladie doit être globale et ne pas se limiter à BASIC. L’objectif du suivi est le retour du patient à une vie « normale » et de prévenir les récidives coronariennes Le SCA est un traumatisme. La brutalité de l’événement, l’impressionnant trajet avec le SAMU, la durée de plus en plus courte des hospitalisations, la faible disponibilité du personnel soignant, déroutent totalement le patient. Il ne comprend ni sa pathologie, ni sa gravité. Il peut la nier ou l’exagérer. À sa sortie de l’hôpital, il a beaucoup d’interrogations et peu de réponses. Ce n’est pas internet ou son entourage qui vont le rassurer, ni lui permettre d’appréhender sa cardiopathie. L’accident coronarien a d’importantes répercussions physiques et psychiques, et constitue un tournant irrémédiable dans sa vie. La première consultation, surtout si elle survient avant les séances de réadaptation, est décisive Elle permet de s’assurer de la perception du patient de sa pathologie. Sans minimiser les faits, il doit comprendre qu’il a certes perdu du muscle cardiaque, mais que la quantité de myocarde restante lui permettra une vie totalement satisfaisante. Elle peut même être meilleure, s’il adhère à nos conseils sans que cela ne soit une contrainte majeure. Il doit aussi savoir détecter les signaux d’alerte évoquant une récidive et connaître la conduite à tenir face à eux. Il est important qu’il devienne acteur dans sa pathologie Il faudra s’inquiéter du ressenti familial et de ses interférences avec le patient. Une consultation avec le conjoint et/ou ses enfants peut être utile pour clarifier la situation. Ils ne doivent être ni un frein vers une « vie normale » (physique, sexuelle...), ni au contraire trop minimiser, voire nier sa maladie. Enfin, il faut aborder un retour vers la vie professionnelle en collaboration avec son médecin du travail. La lettre de sortie Le bilan clinique de la première consultation se base sur le ressenti du patient et sur la lettre de sortie de l’hôpital. Elle est malheureusement souvent très incomplète. Pourtant, il est impossible de traiter correctement le patient sans les informations pertinentes et complètes de la lettre de sortie. F. Schiele propose un modèle de lettre de sortie (encadré). Ce modèle de lettre de sortie devrait devenir standardisé. Les médicaments ne sont pas suffisants pour maîtriser le risque résiduel. La maîtrise des facteurs de risque et la reprise de l’activité physique sont primordiales. Il faut insister sur l’importance du sevrage tabagique, qui affecte beaucoup le pronostic. La maîtrise du diabète est primordiale. Le taux d’hémoglobine glyquée influence directement la mortalité. Nous devons participer à l’équilibration du diabète et au dépistage de ses complications. Au minimum, nous assurer de la réalité et de l’efficacité des soins. Le contrôle tensionnel doit être strict. La persistance du syndrome anxio-dépressif est très fréquent (sévère pour 30 % des patients). Il entraîne une nette surmortalité. Il est indispensable de le dépister et d’en organiser le traitement. Sa prise en charge diminue nettement la mortalité. Le format de la consultation au cabinet n’est pas du tout adapté à la gestion du coronarien à la sortie de l’événement aigu. Il aura au mieux compris sa pathologie et ne retiendra que 2 à 3 messages. Dans l’idéal, le patient bénéficiera de la réadaptation dès sa sortie de l’établissement hospitalier. Notre consultation intervient ensuite. Nous vérifions sa perception de la maladie et les acquis sur la compréhension de la maladie, les règles hygiénodiététiques, les facteurs de risque, le traitement, la reprise de l’activité physique et professionnelle. Sinon, il faut l’adresser à votre centre de réadaptation préféré et revoir le patient un mois après pour vérifier les acquis. À l’issue de cette consultation, le patient doit connaître la gravité de sa maladie, le pronostic et avoir un schéma thérapeutique clair et précis. Ces éléments seront repris et actualisés à chaque consultation ultérieure. Ils seront transmis au médecin traitant et à tous les acteurs de la prise en charge de la maladie athéromateuse du patient. Le calendrier du suivi Il sera adapté au cas par cas. La première consultation est située environ un mois après les séances de réadaptation. La première année étant potentiellement riche en complications, nous programmerons une visite à 6 mois et à 1 an. Ensuite, il faut prévoir une visite par an, plus si complication, ou si le risque résiduel n’est pas maîtrisé. À l’inverse, cette surveillance peut être élargie si le patient a bien compris sa maladie athéromateuse et sait la gérer au mieux. Il ne faut pas hésiter, s’il oublie les acquis, à renvoyer le patient en réadaptation ou en éducation thérapeutique. Le traitement médicamenteux Il est maintenant personnalisé et évolutif. L’application de BASIC sans réfléchir est remis en cause. La thérapeutique repose en premier sur deux classes : les antiagrégants et les hypolipémiants. La double antiagrégation initiale est prescrite par le cardiologue interventionnel. Il se base sur l’état du réseau coronarien et sur le risque résiduel pour le risque thrombotique. Il le compare au risque hémorragique. Il peut s’aider du score Precise DAPT. Sa prescription sera motivée dans la lettre de sortie, ainsi que la durée (3 à 24 mois). Le cardiologue traitant maintiendra, prolongera (jusqu’à un maximum de 30 mois), ou raccourcira la durée de la double antiagrégation. Il l’adaptera selon l’évolution des risques hémorragiques et résiduels, ainsi que les événements intercurrents. Il pourra lui aussi s’aider du score DAPT (figure). Il est très important qu’il connaisse précisément l’état du réseau coronaire pour prendre sa décision (importance de la lettre de sortie). Figure. Timeline après un événement coronarien. Durée de la double antiagrégation. Le traitement hypolipémiant sera basé sur les statines en visant un LDL-cholestérol < 0,7 g/l. L’obtention stricte de cet objectif sera vérifiée à chaque consultation. Pour la diététique, il faut juste éliminer les grosses erreurs alimentaires. Les repas ont un rôle social très important et il vaut mieux adapter la thérapeutique que trop modifier les habitudes alimentaires, au risque de majorer un syndrome dépressif sous-jacent. Au vu de l’effet nocebo indiscutable des médias, il faudra aborder ce sujet pour renforcer l’adhérence du patient à cette classe thérapeutique. Sinon, il peut y avoir des arrêts de traitement intempestifs potentiellement très graves. La tolérance, avec surtout les myalgies potentielles, est aussi à évoquer et à gérer. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion seront utilisés s’il y a abaissement de la fonction ventriculaire gauche, diabète ou hypertension artérielle. Les B-bloquants seront gardés la première année. Ils seront poursuivis ensuite si dysfonction ventriculaire, arythmie ou ischémie résiduelle. Nous pouvons discuter avec le patient de l’intérêt de les continuer. À chaque consultation, ce traitement doit être réévalué Il est adapté à l’état du patient selon les recommandations des sociétés savantes, les effets indésirables et le ressenti du patient. La mauvaise observance thérapeutique est un fléau. Elle aggrave nettement la mortalité. Elle est liée à de multiples facteurs. Il faut absolument la dépister et essayer d’y remédier. L’activité physique est aussi importante que la prise médicamenteuse. Elle diminue notablement le risque résiduel, l’anxiété, le syndrome dépressif et est synergique avec la thérapeutique médicamenteuse. Elle sera débutée en étant encadrée en réadaptation cardiovasculaire. Elle peut être poursuivie en club (cœur et santé) ou seul. Toute activité physique possible est à encourager car bénéfique. Les examens complémentaires ont quatre objectifs principaux : ils permettent de surveiller la bonne tolérance des thérapeutiques, l’atteinte des objectifs biologiques, le suivi de comorbidité et que la maladie athéromateuse reste stable. La biologie est au minimum annuelle. L’électrocardiogramme sera répété à chaque consultation. Il n’est pas indispensable pour une consultation dédiée à l’explication de la maladie ou à la vérification des acquis. Une échocardiographie de référence est indispensable. Nous profiterons de l’examen pour vérifier la taille de l’aorte abdominale et la présence ou pas de plaques d’athérome. L’atteinte coronaire n’est souvent que la partie émergée de l’iceberg qu’est la maladie athéromateuse. La recherche des autres territoires atteints potentiels est à planifier. C’est important de quantifier la gravité de la maladie dans sa globalité pour la gestion de la surveillance, des facteurs de risque et de la thérapeutique. L’épreuve d’effort est à mon sens un excellent moyen de surveillance. Il n’est indiqué que tous les 2 ans (classe 2) ou que si des symptômes existent (classe 1) selon les recommandations. Je l’utilise tous les ans si le patient adhère. Le fait de faire un effort démaquillé maximal devant son cardiologue renforce grandement sa confiance et l’incite à continuer son activité physique régulière. C’est aussi un excellent outil pronostique. Malheureusement, la non-évolution de sa cotation conjuguée avec l’augmentation des frais la condamne à brève échéance. En cas de symptôme évocateur d’ischémie coronaire, une imagerie à l’effort est recommandée. Les critères de coronarographie et de revascularisation sont bien codifiés par les recommandations. Les examens complémentaires ne seront répétés que si symptôme, modification de l’examen clinique, de l’ECG ou de la biologie. Quel est l’avenir pour nos coronariens ? Nous avons déjà toutes les armes pour bien traiter nos patients. Si le patient prend bien sa thérapeutique, maîtrise ses facteurs de risque, pratique une activité physique régulière, alors son pronostic cardiovasculaire est identique à celui d’un patient non coronarien. Il suffit de les appliquer. Mais très peu de patients sont concernés (20 % en moyenne). Les autorités de tutelle, les cardiologues hospitaliers et les représentants des cardiologues libéraux devraient se réunir pour essayer de remédier à cet état de fait. Que proposer ? Tout d’abord, améliorer la formation des internes sur la prévention et la gestion des maladies chroniques. Le bénéfice pour la population sera bien supérieur que former des internes aux techniques interventionnelles. Ensuite, seuls 20 % des patients bénéficient d’une réadaptation, c’est beaucoup trop peu. Il faut augmenter le nombre de centres de réadaptation cardiovasculaire et d’éducation thérapeutique. Il faut aussi soutenir les associations cœur et santé qui encadrent au long cours nos patients avec un dévouement exemplaire. L’observance thérapeutique est de 50 % à un an. Nous devons nous coordonner avec les médecins généralistes, les pharmaciens, les kinésithérapeutes et les infirmiers pour l’améliorer. Un gain même faible à ce niveau-là entraînerait rapidement une diminution de la mortalité. Le dépistage et la prise en compte du syndrome anxio-dépressif fréquent et très pré-judiciable devraient être systématique. Quand la médecine conventionnelle échoue, d’autres alternatives existent et devraient être proposées. Les médias divers et variés ont un effet nocebo majeur avec un impact sur la mortalité mesuré. Il faut organiser une réponse adaptée pour diminuer cet effet dramatique. Enfin, il faut de nouveau sensibiliser le public, car le délai entre l’apparition des symptômes et l’appel au SAMU a de nouveau augmenté. Cela n’aura pas lieu car personne n’est motivé, pas plus les autorités de santé que les médecins. C’est bien dommage, et cela entraîne des répercussions majeures pour nos patients. Alors, quelle va être l’évolution ? Nous devrions obtenir une meilleure lettre de sortie (elle pourrait être un objectif de la pertinence des soins). Les thérapeutiques vont encore progresser. Nous aurons très prochainement à disposition de nouveaux antithrombotiques et hypolipémiants, la recherche étant très active pour les anti-inflammatoires. Les outils informatiques, pour nous aider à gérer nos dossiers patients ou pour guider les patients (programmes pour smartphones, etc.) devraient se développer de façon exponentielle. L’intelligence artificielle, des systèmes experts colligeant toutes les données de la science et du patient nous aideront dans notre prise de décision. Enfin, nous espérons toujours un vrai système d’informations partagées, efficace et fluide, entre tous les acteurs de la prise en charge de la maladie athéromateuse. En pratique Un syndrome coronarien, même non compliqué, est souvent un traumatisme pour le patient. S’il n’y a pas eu de réadaptation cardiovasculaire, la première consultation est très importante pour redonner confiance au patient, sans minimiser la pathologie. Devant le nombre et l’importance des messages, la consultation n’est pas adaptée à la gestion initiale du patient. Une réadaptation est indispensable après le syndrome coronarien. La maîtrise des facteurs de risque, la reprise de l’activité physique et la gestion du syndrome anxio-dépressif sont fondamentaux pour le pronostic des patients. La durée et l’intensité de la double antiagrégation est fonction d’une balance bénéfice/risque entre l’état du réseau coronaire et le risque résiduel, d’une part, et d’autre part, le risque hémorragique et les événements intercurrents. Le traitement n’est pas figé et doit être adapté lors de chaque consultation. Il est personnalisé et non systématique.

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