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Cardiologie interventionnelle

01 déc 2018

Actualités de la cardiologie interventionnelle

Olivier VARENNE, Hôpital Cochin, Paris

Un dossier réalisé avec la collaboration d'Olivier Varenne, Hôpital Cochin à Paris

Remplacement valvulaire aortique ou TAVI - Aggravation de la fonction ventriculaire droit Chez 1 376 patients randomisés entre chirurgie valvulaire aortique et TAVI dans PARTNER IIA, les investigateurs ont étudié le lien entre l’aggravation de la fonction ventriculaire droite (VD) à J 30 et la mortalité de J 30 à 2 ans. Parmi 744 patients randomisés dans le groupe TAVI, 62 (8,3 %) ont présenté une aggravation de la fonction droite, comparativement à 156 patients du groupe remplacement chirurgical (24,7 %) (p < 0,001). En analyse multivariée les facteurs prédictifs de dysfonction ventriculaire droite sont un remplacement chirurgical (OR : 4,05 ; IC95 % : 2,55-6,44), un ventricule droit dilaté (OR : 2,38 ; IC95 % : 1,37-4,14), et une insuffisance tricuspide plus que modérée (OR : 2,58 ; IC95 % : 1,25-5,33). Parmi les patients, 169 sont décédés et la dysfonction ventriculaire droite a entraîné la plus forte mortalité (HR : 1,98 ; IC95 % : 1,40-2,79). Cette association persiste après ajustement. Parmi les patients avec aggravation de la fonction VD, il n’y a pas de différence entre ceux traités chirurgicalement et ceux traités par angioplastie (HR : 1,16 ; IC95 % : 0,61-2,18). Après remplacement valvulaire aortique chirurgical ou TAVI, l’aggravation de la fonction VD est un facteur péjoratif associé à une surmortalité à J 30 et à 2 ans et doit être soigneusement recherchée après l’un et l’autre geste. Cremer PC et al. Eur Heart J 2018 ; 39 : 2659-67. Procédures invasives et risque d’endocardite infectieuse Les procédures invasives peuvent entraîner une bactériémie, et ainsi un risque d’endocardite infectieuse, mais l’importance de ce risque est souvent mal connue. Les données présentées représentent une étude de cohorte nationale destinée à quantifier ce risque en fonction de diverses procédures. Tous les patients traités pour endocardite infectieuse en Suède entre janvier 1998 et décembre 2011 ont été inclus. Les auteurs rapportent la survenue d’un acte invasif (non dentaire) dans les 12 semaines précédant le diagnostic et comparent cette période aux 12 semaines identiques de l’année précédente. Ainsi, les auteurs ont identifié 7 013 cas d’endocardite infectieuse durant la période. Les procédures les plus fortement associées au risque d’endocardite étaient la chirurgie de pontages coronaires, les chirurgies de la peau et des plaies, la transfusion sanguine, la dialyse, la ponction médullaire et la bronchoscopie. Cette étude nationale exhaustive, pointe des procédures à risque d’endocardite pas toujours reconnues des praticiens. Janszky I et al. J Am Coll Cardiol 2018 ; 71: 2744-52. Quel traitement pour les IM secondaires chez les patients insuffisants cardiaques ? L’existence d’une insuffisance mitrale (IM) fonctionnelle chez les patients avec insuffisance cardiaque et mauvaise fraction d’éjection ventriculaire gauche est associée à un mauvais pronostic. MITRA-FR a inclus 304 patients avec IM sévère (surface orifice régurgitant > 20 mm2 ou volume régurgité > 30 ml/battement), une FEVG entre 15 et 40 %, et une insuffisance cardiaque symptomatique, randomisés entre traitement médical seul et traitement médical associé à un geste percutané sur la valve mitrale (MitraClip, Abbott). Le critère primaire, composé des décès et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 12 mois, était de 54,6 % vs 51,3 % dans les groupes avec et sans geste percutané (OR : 1,16 ; IC95 % : 0,73-1,84 ; p = 0,53). Les taux de décès et de réhospitalisations pour insuffisance cardiaque étaient de 24,3 % vs 22,4 % (p = NS) et 48,7 % vs 47,4 % dans les mêmes groupes. Un geste percutané de correction de l’insuffisance mitrale par MitraClip n’améliore pas le pronostic des patients avec IM fonctionnelle sur dysfonction VG. Obadia JL et al. NEJM 2018 ; doï : 10.1056/NEJMoa1805374. TMVI : implantations de valve expansible L’équipe de Bichat rapporte le suivi à court et long terme des procédures de TMVI (valve mitrale par voie percutanée) entre juillet 2010 et juillet 2017. Un total de 91 patients a ainsi bénéficié d’une TMVI. L’âge médian est de 73 ans (57-81) et 70 % des patients étaient des femmes. Les patients étaient à haut risque chirurgical avec un EuroScore II médian de 9,6 (4,0–14,6) %. Les indications de TMVI étaient des dysfonctions de bioprothèses (valve-in-valve) dans 37,3 %, un défaut d’annuloplastie mitrale (valve-in-ring dans 33,0 %, et une calcification valvulaire majeure (CVM) dans 29,7 %. Une approche transseptale était utilisée chez 92,3 % des patients et une valve déployable au ballon était utilisée chez tous les patients. Le taux de succès était de 85 % avec un seul décès perprocédure. À 30 jours, 7,7 % des patients sont décédés sans différence entre les différents groupes, le taux d’AVC est de 2,2 %. La mortalité à 1 an et 2 ans, était de 21,0 % (IC95 % : 9,9-38,8) et 35,7 % (IC95 % : 19,2-56,5), avec une plus grande mortalité des patients avec calcifications. Les taux de réinterventions et de thromboses étaient de 8,8 % et 14,4 %, respectivement. Entre 6 mois et 12 mois, 68,9 % des patients étaient en NYHA I ou II, et 90,7 % avaient une insuffisance mitrale minime ou modérée. Le gradient transmitral moyen a baissé de 9,3 ± 3,9 mmHg à 6,0 ± 2,3 mmHg à la sortie (p < 0,001) sans changement à 6 et 12 mois. L’implantation de valve par voie percutanée au niveau de la valve mitrale est associée à une amélioration du pronostic et à peu de complications dans cette série de taille limitée. Urena M et al Eur Heart J 2018 ; 39 : 2679-89. Quel régime antiplaquettaire après angioplastie ? L’essai GLOBAL LEADERS de supériorité, randomisé, en simple aveugle, a comparé deux régimes antiplaquettaires après angioplastie coronaire, avec pour la première fois le bras actif proposant un arrêt de l’aspirine après 1 mois et la poursuite du ticagrélor seul jusqu’à 2 ans. Le groupe contrôle recevait une double antiagrégation plaquettaire conforme aux recommandations. Les patients recevaient un stent actif durant la procédure d’angioplastie qui était réalisée sous bivalirudine, puis un des deux régimes : actif ACT (aspirine 75-100 mg plus ticagrélor 90 mg x 2/j pendant 1 mois, puis ticagrélor seul pendant 23 mois) ou contrôle CONT (aspirine et clopidogrel pendant 12 mois puis aspirine seule pendant 12 mois (patients stables) ou aspirine et ticagrélor pendant 12 mois puis aspirine seule pendant 12 mois (patients avec syndrome coronaire aigu). Au total, 15 968 patients ont été inclus dans cette étude et randomisés entre les deux groupes. Le critère primaire à 2 ans, mortalité toutes causes et infarctus du myocarde avec ondes Q non fatals était similaires entre les deux groupes ACT et CONT (3,8 % vs 4,4 % ; RR : 0,87 ; IC95 % : 0,75-1,01) ; p = 0,073). Les mêmes résultats étaient observés dans les populations stables et avec SCA à l’entrée. Un des critères majeurs secondaires, la fréquence des saignements BARC 3-5, était également voisin entre les deux groupes ACT et CONT (2,04 % vs 2,12 % ; RR : 0,97 ; IC95 % : 0,78- 1,20 ; p = 0,77). Le ticagrélor, associé à l’aspirine pendant 1 mois, puis seul pendant 23 mois ne permet ni réduction de la mortalité ni réduction des infarctus avec onde Q par rapport au traitement antiplaquettaire classique, ni réduction du risque de saignement. Vranckx P et al. The Lancet 2018 ; 392(10151) : 940-9 STEMI et choc cardiogénique sous assistance circulatoire - Revascularisation par angioplastie primaire Ce travail vise à identifier les paramètres associés à une amélioration du pronostic vital chez les patients en choc cardiogénique réfractaire sous oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) après STEMI. Il s’agit d’une étude observationnelle ayant enrôlé 106 patients consécutifs (52,7 ± 10,4 ans) avec ECMO implantée avant ou après angioplastie. La moitié des patients avait une maladie tritronculaire et l’angioplastie a été tentée dans 75 % des cas. La mortalité à 30 jours est de 63,2 %. Une lésion du tronc commun et une défaillance multiviscérale étaient associées à la mortalité à J 30. L’utilisation de la contre-pulsion de ballon intra-aortique (CPBIA) était un facteur indépendant de protection. Ni la revascularisation complète, ni le succès de la revascularisation n’étaient des paramètres associés avec une meilleure survie à J 30. Un choc réfractaire chez les patients avec STEMI est associé le plus souvent à des lésions pluritronculaires. Une angioplastie réussie n’impacte pas le pronostic de ces patients. L’avantage en termes de survie observé par la CPBIA associée à l’ECMO suggère qu’un support hémodynamique optimal pourrait être un objectif thérapeutique chez ces patients jeunes. Overtchouk P et al. Eurointervion 2018 ; 13 (18) : e2160-8. Revascularisation coronaire des patients en choc cardiogénique Les résultats de l’étude CULPRIT SHOCK à 1 an ont montré que parmi les 706 patients pluritronculaires présentant un infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique, le risque de décès toute cause et d’insuffisance rénale sévère nécessitant épuration à J 30 est moindre en cas de dilatation de la seule lésion responsable de l’IDM versus une revascularisation complète (45,9 % vs 55,4 % ; p = 0,01). Le risque de décès toute cause (50 % vs 56,9 % ; p = NS), de récidive d’IDM (1,7 % vs 2,1 % ; p = NS) ou le critère combiné étaient similaires entre les deux groupes. Il y avait par contre plus de nouvelles revascularisations (32,3 % vs 9,4 % ; RR : 3,44 ; IC95 % : 2,39 à 4,95) et plus de réhospitalisations pour insuffisance cardiaque (5,2 % vs 1,2 % ; RR : 4,46 ; IC95 % : 1,53 à 13,04) chez les patients revascularisés sur la seule artère responsable ou sur toutes les lésions. Chez les patients en phase aiguë d’infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique, le risque de décès est similaire quelle que soit la stratégie de revascularisation adoptée. Thiele H et al. NEJM 2018 ; doi: 10.1056/NEJMoa1808788. Cicatrisation et néoathérosclérose après implantation de DES à polymère durable ou biorésorbable Une néoathérosclérose a été décrite comme potentiellement associée aux stents actifs à polymère durable, liée à une accélération des infiltrations lipidiques et à un retard de réendothélialisation. La cicatrisation artérielle des deux types de stents actifs (à polymères durable ou résorbable), a été étudiée par OCT chez 90 patients pluritronculaires randomisés entre DES à polymère résorbable (Synergy™, Boston Scientific) ou durable (Resolute Integrity™, Medtronic). Le critère primaire, longueur de mailles non recouvertes à 3 mois (10 ± 8 mm vs 11 ± 7 mm ; p = 0,45) et le pourcentage de patients avec néoathérosclérose à 18 mois (11,6 % vs 15,9 % ; p = 0,56) n’étaient pas différents entre les deux types de stents. Il n’y a pas eu de thrombose de stent dans les deux groupes. La cicatrisation des stents actifs à polymère durable et résorbable apparaît similaire à 3 mois. Guagliumi G et al. Eur Heart J 2018 ; 39 (26) : 2448-56. Utilisation des stents actifs COMBO chez les patients avec SCA ST L’étude HARMONEE est un travail randomisé, multicentrique, évaluant le stent COMBO® (Orbus Neich) associant du sirolimus et un anticorps anti-CD34+ sensé capturer les cellules endothéliales progénitrices pour accélérer la réendothélialisation. 572 patients avec 675 lésions coronaires ont été randomisés avec évaluation à 1 an par angiographie, FFR et OCT chez les 140 premiers patients. Le critère primaire de non infériorité (TVF) estsurvenu chez 7,0 % des patients traités par le DES COMBO® contre 4,2 % des patients traités par un DES à l’évérolimus, une différence de 2,8 % qui valide la non-infériorité dans cette étude. En OCT, les mailles couvertes sont plus fréquentes dans le groupe COMBO® (91,3 % vs 74,8 % ; p < 0,001). Les auteurs concluent que le DES COMBO® est non inférieur au stent à l’évérolimus avec une possible meilleure couverture des mailles en OCT. La taille de l’étude ne permet pas de corrélation clinique à ces observations. Saito S et al. Eur Heart J 2018 ; 39 (26) : 2460-8. Traitement médical optimal versus angioplastie dans les CTO Le bénéfice clinique des angioplasties coronaires chez les patients avec occlusion coronaire chronique (CTO) demeure débattu. Cette étude randomisée a inclus 396 patients avec au moins une CTO et a comparé angioplastie et traitement médical optimal. Le critère primaire, plutôt peu sélectif, était le changement de statut concernant l’angor selon le questionnaire de SEATTLE (SAQ) entre l’inclusion et le suivi à 12 mois. Les patients avec lésions pluritronculaires (52 %) étaient revascularisés sur les autres artèresavant randomisation de la CTO. À 12 mois, une amélioration clinique est plus fréquemment retrouvée dans le groupe angioplastie ainsi qu’une meilleure qualité de vie. Les patients libres de tout angor étaient plus nombreux dans le groupe angioplastie (71,6 % vs 57,8 % ; p = 0,008). À 12 mois, les MACE étaient identiques dans les deux groupes. À noter, 13 % d’échecs et 7 % de crossover dans les groupes angioplastie et traitement médical, respectivement. Dans ce travail, l’angioplastie coronaire permet d’améliorer les symptômes et la qualité de vie des patients présentant une occlusion coronaire chronique. Werner GS et al. Eur Heart J 2018 ; 39 (26) : 2484-93. "Publié dans Cath'Lab"

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