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Cardiologie interventionnelle

02 oct 2018

Actualités en cardiologie interventionnelle

Olivier VARENNE, Hôpital Cochin, Paris

Un dossier réalisé avec la collaboration de Olivier Varenne, Hôpital Cochin à Paris

Impact des infarctus périprocéduraux après angioplastie coronaire Dans cette étude, 1 390 patients consécutifs avec une troponine de base normale et ayant bénéficié d’une angioplastie entre le 1er janvier 2014 et le 31 décembre 2015 ont été inclus. Les taux d’infarctus périprocéduraux selon la 3e définition universelle sont de 7,0 % (type 4a), de 0,14 % (thrombose de stent ou type 4b), et de 21,6 % (lésion myocardique). Les facteurs indépendants associés à la survenue d’un infarctus périprocédural comprennent une angioplastie du tronc commun, une longueur de stent > 30 mm, un stenting multiple, une maladie rénale chronique (GFR < 60 ml/min) et un âge > 75 ans. Trente jours après l’angioplastie, les patients avec infarctus périprocédural ont un taux supérieur d’événements cardiovasculaires par rapport à ceux sans infarctus périprocédural (5,5 % vs 1,2 % ; HR = 3,8 ; IC 95 % : 1,9-6,9 ; p < 0,001) principalement du fait d’événements ischémiques. La même observation est faite à 1 an avec plus d’événements ischémiques dans le groupe ayant un infarctus périprocédural (HR = 1,7 ; IC95 % : 1,1-2,6 ; p = 0,004). Ces données montrent que l’existence d’un infarctus périprocédural n’est pas un événement bénin et justifie leur recherche systématique. Zeitouni M et al. Eur Heart J 2018 ; 39 (13) : 1100-9. Angioplastie guidée par la mesure de la FFR L’angioplastie guidée par la mesure de la FFR s’est imposée ces dernières années comme une stratégie sûre chez les patients coronariens sans preuve formelle d’ischémie myocardique. Dans cette analyse de l’étude FAME 2 à 5 ans, un total de 888 patients avec maladie coronaire stable et au moins une lésion coronaire significative en FFR (valeur ≤ 0,80), étaient randomisés entre traitement médical optimal seul et traitement médical optimal plus angioplastie. Les 332 patients avec toutes les lésions coronaires > 0,80 en FFR étaient traités médicalement et suivis dans un registre. Parmi les patients avec au moins une lésion à FFR ≤ 0,80, le critère principal 5 ans après l’angioplastie (décès, IDM, revascularisation en urgence), était inférieur dans le groupe angioplastie comparativement au groupe traité médicalement uniquement (13,9 % vs 27,0 % ; HR : 0,46 ; IC95 % : 0,34 à 0,63 ; p < 0,001). La différence est principalement liée à une réduction des revascularisations en urgence (6,3 vs 21,1 % ; HR : 0,27 ; IC95 % : 0,18 à 0,41). Il n’a pas été retrouvé de différence significative en termes de mortalité ou d’IDM ni de différence dans le critère primaire entre les patients du groupe angioplastie et ceux traités médicalement. Chez les patients coronariens stables, une stratégie d’angioplastie guidée par la FFR ≤ 0,80 est associée à un meilleur pronostic comparativement à un traitement médical seul. Ce bénéfice est maintenu à 5 ans. Xaplanteris P et al. NEJM 2018 ; doï : 10.1056/NEJMoa1803538. Implantation de stents actifs : cicatrisation et néoathérosclérose Un retard de cicatrisation pourrait être associé à l’implantation de stents actifs qui favoriseraient l’infiltration de lipides et le développement d’une néo-intima. Cette étude compare la cicatrisation intrastent actif après implantation de DES à polymère résorbable ou durable évaluée par imagerie endocoronaire (OCT). Un total de 90 patients avec maladie pluritronculaire a été randomisé entre stent actif à polymère résorbable (SYNERGY™, Boston Scientific) ou durable (Resolute Integrity™, Medtronic). Les deux critères principaux d’efficacité, la longueur de mailles non recouvertes à 3 mois (10 ± 8 mm, polymère résorbable vs 11 ± 7 mm, polymère durable ; p non inf = 0,05), et le pourcentage de patients avec une néoathérosclérose à 18 mois (11,6 % vs 15,9 % ; p = 0,56) mesurés en OCT n’étaient pas significativement différents dans les deux groupes de stents. Aucune thrombose de stent n’était notée à 24 mois. Les DES à polymères résorbables ou durables sont associés à une cicatrisation similaire à 3 mois et un faible taux de néoathérosclérose à 12 mois. Guagliumi G et al. Eur Heart J 2018 ; doï : 10.1093/eurheartj/ehy273 Utilisation des tests non invasifs pour affirmer ou infirmer une maladie coronaire Ce travail vise déterminer la valeur des tests non invasifs (ECG d’effort, échographie d’effort, scanner coronaire, scintigraphie, PET scanner et IRM de perfusion). Une maladie coronaire significative était définie par une sténose coronaire significative visuellement ou fonctionnellement (FFR ≤ 0,80). Un total de 28 664 patients de 132 études avec évaluation visuelle de la maladie coronaire et 4 131 patients de 23 études avec évaluation par FFR ont été inclus. L’épreuve d’effort classique peut affirmer et infirmer la maladie coronaire (évaluée visuellement) quand la probabilité prétest est ≥ 80 % et ≤ 19 %, respectivement. Le scanner coronaire peut faire de même avec des valeurs de probabilité prétest de ≥ 58 % et ≤ 80 %, respectivement. Si on considère les lésions coronaires fonctionnellement significatives (FFR ≤ 0,80), les valeurs pour le scanner coronaire deviennent ≥ 75 % et ≤ 57 % respectivement, et ≥ 71 % et ≤ 27 % pour la coronarographie, démontrant la mauvaise performance des techniques anatomiques dans la détection des lésions fonctionnellement ischémiantes. Au contraire, les techniques d’imagerie fonctionnelle (PET, IRM et SME) peuvent affirmer une sténose fonctionnellement significative quand la probabilité prétest est ≥ 46-59 % et l’éliminer quand elle est ≤ 34-57 %. Le test d’effort simple a une valeur diagnostique limitée. Le choix d’une technique diagnostique doit intégrer les probabilités prétest optimales pour chacun des tests envisagés. Knuuti J et al. Eur Heart J 2018 ; PMID 29850808. Thromboses valvulaires aortiques de bioprothèses détectées par scanner Les thromboses valvulaires de bioprothèses aortiques après TAVI ou chirurgie sont de plus en plus fréquemment détectées par scanner. La question demeure de savoir si ces thromboses sont ou non associées à des événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires. Cette métaanalyse regroupe toutes les études où un scanner était obligatoire après remplacement valvulaire aortique par bioprothèse (TAVI ou chirurgie). Dans les 6 études analysées, le critère primaire (incidence d’AVC et d’AIT) était de 11,6 % chez les 1 704 patients ayant une thrombose détectée par scanner. La prévalence de thromboses détectées après TAVI et après chirurgie valvulaire était de 13,2 % et 3,6 %, respectivement. Les événements cérébrovasculaires sont augmentés en cas de thrombose valvulaire (OR : 3,38 ; IC95 % : 1,78-6,41 ; p < 0,001). Le risque de MACCE et d’AIT est également augmenté en cas de thrombose détectée au scanner mais pas les IDM, ni la mortalité. La détection de thromboses valvulaires sur les prothèses biologiques implantées par TAVI ou chirurgie semble donc plus fréquente après TAVI et est associée à un risque cérébrovasculaire augmenté. Il reste à déterminer la meilleure stratégie antithrombotique pour limiter ce risque. Rashid HN et al. Eurointerv 2018 ; 13(15) : e1748-e1755. Mortalité après chirurgie de pontage et angioplastie Plusieurs études randomisées ont comparé angioplastie et chirurgie de pontage pour les patients avec maladie coronaire. Cependant, aucune des études, individuellement, n’avait la puissance suffisante pour montrer une différence de mortalité. Cette métaanalyse a regroupé tous les patients inclus dans des études randomisées comparant chirurgie et angioplastie jusqu’à juillet 2017. Les patients devaient avoir des lésions pluritronculaires ou une sténose du tronc commun, ne pas avoir été revascularisés immédiatement après un STEMI, avoir reçu au moins un stent dans le groupe PCI (pas d’angioplastie au ballon seul) et avoir un suivi de plus de 1 an pour la mortalité toutes causes. Au total 11 études randomisées ont été incluses, comprenant 11 518 patients randomisés pour angioplastie (n = 5 753) ou pontage (n = 5 765). Au total 976 patients sont décédés durant un suivi moyen de 3,8 ans. Le score Syntax moyen des patients était 26,0 (± 9,5). La mortalité toutes causes à 5 ans était de 11,2 % après angioplastie et 9,2 % après chirurgie (HR : 1,20 ; IC95 % : 1,06-1,37 ; p = 0,0038). La mortalité à 5 ans différait entre les patients avec des atteintes plurivasculaires (11,5 % PCI vs 8,9 % chirurgie ; HR : 1,28 ; IC95 % : 1,09-1,49 ; p = 0,0019), en particulier chez les diabétiques (15,5 % vs 10,0 % ; p = 0,0004), mais pas chez les non-diabétiques (8,7 % vs 8,0 % ; 1,08, 0,86-1,36 ; p = 0,49). La mortalité à 5 ans était similaire entre les deux types de revascularisation pour les patients avec sténose du tronc commun (10,7 % PCI vs 10,5 % chirurgie ; 1,07, 0,87-1,33 ; p = 0,52), quel que soit le statut diabétique et le score Syntax. La chirurgie de pontage conserve un bénéfice en termes de mortalité par rapport aux revascularisations par angioplastie chez les patients pluritronculaires, en particulier les patients diabétiques. Il n’est pas observé de bénéfice de mortalité pour les patients avec sténose du TC traités par chirurgie. Head SJ et al. Lancet 2018 ; 391 (10124) : 939-48. Implantation de stimulateurs cardiaques après TAVI L’incidence de troubles de la conduction nécessitant l’implantation d’un stimulateur cardiaque après TAVI demeure imprécise, en particulier avec les nouvelles prothèses. Cette métaanalyse a inclus 40 études publiées entre octobre 2010 et octobre 2017 et regroupant 17 139 patients. L’incidence d’implantation de pacemakers après utilisation des nouvelles prothèses est de 2,3 à 36,1 %. Pour les prothèses déployées par ballon, le taux d’implantation avec les valves SAPIEN se situe entre 2,3 et 28,2 %, et passe de 4,0 à 24,0 % avec les nouvelles SAPIEN 3. Pour les valves autoexpansibles, les taux sont plus élevés avec la valve Core-Valve™ (16,3-37,7 %), même avec la nouvelle valve Evolut™ R, (14,7-26,7 %). Les femmes semblent plus fréquemment atteintes. Les facteurs associés à l’implantation d’un stimulateur sont les troubles de la conduction à l’ECG avant le TAVI, des calcifications dans la chambre de chasse, la réalisation d’un prédilatation au ballon et une position trop basse de la valve. van Rosendael PJ et al. Eur Heart J 2018 ; 39 : I21 : 2003-13. Dose de charge d’anti-P2Y12 chez les patients avec STEMI traités par angioplastie primaire : quand la faire ? Ce travail est une métaanalyse de 7 essais randomisés comparant une dose de charge précoce et une dose de charge retardée en anti-P2Y12 au moment de l’angioplastie primaire chez des patients avec STEMI. Le critère principal était la survenue d’un MACE. Un total de 9 648 patients a été inclus dans cette analyse (« charge précoce » = 4 792, « charge retardée » = 4 856). Une dose de charge précoce est associée à une réduction des taux de MACE (RR : 0,73 ; IC95 % : 0,61-0,88 ; p = 0,0008), d’IDM (RR : 0,71 ; IC95 % : 0,57-0,90 ; p = 0,004), et une meilleure reperfusion avant angioplastie. Il n’y avait pas de majoration du risque de saignement majeur. Dans cette métaanalyse, une dose de charge précoce en anti-P2Y12 semble bénéfique sur les critères ischémiques sans majoration du risque hémorragique. Bellemain-Appaix A et al. Eurointervention 2018 ; 14 (1) : 78-85. Désescalade du traitement chez les patients avec SCA traité par angioplastie Les recommandations actuelles favorisent une inhibition plaquettaire puissante par ticagrélor ou prasugrel pendant 12 mois chez les patients traités par angioplastie pour un syndrome coronaire aigu (SCA). Cependant le bénéfice anti-ischémique de ces agents comparativement au clopidogrel, s’observe principalement très rapidement après la revascularisation, alors que les saignements surviennent plus tardivement. L’étude TROPICAL-ACS a testé une stratégie de désescalade des antiplaquettaires avec un traitement comprenant initialement un puissant anti-P2Y12, puis une désescalade pour le clopidogrel guidée par les tests fonctionnels plaquettaires. L’essai est une étude randomisée, conduite sur 2 610 patients dans 33 centres en Europe. Les patients avaient tous un SCA avec élévation de la troponine traités par angioplastie. Les patients recevaient soit un traitement par prasugrel pendant 12 mois, soit par prasugrel 1 semaine, clopidogrel 1 semaine puis un traitement en fonction des tests fonctionnels plaquettaires (clopidogrel ou prasugrel). Le critère principal (décès cardiovasculaire, IDM, AVC, ou saignement BARC ≥ 2) est survenu chez 95 patients (7 %) dans le groupe désescalade et 118 patients (9 %) dans le groupe contrôle (p non inf = 0,0004 ; HR : 0,81 ; IC95 % : 0,62-1,06 ; p sup = 0,12). Dans le groupe désescalade, il n’est pas noté d’augmentation du risque de décès, IDM, ou AVC par rapport au groupe contrôle. Un total de 64 saignements BARC ≥ 2 (5 %) et 79 (6 %) dans les deux groupes respectivement (HR : 0,82 ; IC95 % : 0,59-1,13 ; p = 0,23). Une désescalade du traitement antiplaquettaire et une adaptation aux tests fonctionnels est donc « non inférieure » à une stratégie standard comprenant un traitement pendant 12 mois par prasugrel. Cette stratégie ne s’accompagne cependant pas de réduction des saignements. Sibbing D et al. Lancet 2017 ; 390 (10104) : 1747-57. Traitement par angioplastie des occlusions chroniques L’intérêt de l’angioplastie des occlusions chroniques est débattu. Dans cet essai randomisé, 300 patients ont été inclus entre angioplastie et traitement médical optimal (2/1). Le critère primaire était le changement de statut clinique évalué par le questionnaire sur l’angor (SAQ) entre t0 et 12 mois. Sur l’ensemble des patients, 52 % avaient une maladie pluritronculaire (toutes les lésions hors CTO étaient dilatées avant inclusion). Le taux d’échec de désocclusion était de 13,4 % et les cross-over dans le groupe traitement médical de 7,3 %. À 12 mois, l’amélioration du SAQ était plus importante pour la fréquence de l’angor et la qualité de vie (p = 0,01). Une absence totale d’angor était plus fréquente après angioplastie (71,6 % vs 57,8 % ; p = 0,008). À 12 mois les MACCE étaient comparables dans les deux groupes. L’angioplastie de CTO permet une amélioration de la fréquence de l’angor et de la qualité de vie, sans impacter le critère MACCE. Werner GS et al. Eur Heart J 2018. "Publié dans Cath'Lab"

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