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Congrès et symposiums

15 sep 2018

Qualité de vie des patients valvulaires : un enjeu majeur

Michèle DEKER, Paris

Congrès de la Société française de chirurgie thoracique et CV

Le rétrécissement aortique serré représente aujourd’hui la pathologie valvulaire la plus fréquente. Sa prise en charge a beaucoup progressé permettant de traiter plus de patients depuis l’introduction du TAVI, en plus des procédures chirurgicales. Les résultats obtenus aujourd’hui sont la conséquence des stratégies de choix thérapeutique qui privilégient la chirurgie chez les patients les plus jeunes (< 75 ans) à bas risque et le TAVI chez les patients les plus âgés (> 75 ans) à haut risque chirurgical, les patients à risque intermédiaire chirurgical relevant de l’une ou de l’autre approche thérapeutique. La tendance actuelle est d’élargir les indications des valves chirurgicales biologiques et du TAVI : les objectifs visent à améliorer les résultats cliniques, réduire le traumatisme lié à la procédure, optimiser le retour à la normalité et faire bénéficier les patients de la qualité de vie apportée par les valves biologiques.

Les résultats de la chirurgie de remplacement valvulaire et du TAVI ont largement progressé. En témoigne une réduction de la mortalité de 2,4 % à 1,2 % de 2012 à 2017 pour la première, et de 6,5 % à 2,5 % de 2013 à 2017 pour le second. Concernant la chirurgie, cette amélioration du pronostic est en partie liée à l’exclusion des patients à haut risque qui sont pris en charge par TAVI, intervention moins traumatisante et moins invasive, ce qui a déjà permis d’étendre les indications du TAVI aux patients à risque chirurgical intermédiaire. Par ailleurs, la chirurgie a bénéficié de procédures moins traumatiques, telle la chirurgie miniinvasive qui permet d’obtenir des résultats comparables à ceux de la chirurgie traditionnelle avec sternotomie, au prix d’un temps d’intervention plus long. Certaines évolutions ont aussi participé aux progrès chirurgicaux, tels que les prothèses valvulaires à déploiement rapide, qui réduisent théoriquement le temps de clampage et facilitent l’approche mini-invasive. Les protocoles fast track, mis en œuvre dans les procédures chirurgicales et le TAVI, sont possibles dans le cas d’une étroite collaboration entre cardiologue interventionnel, anesthésiste et chirurgien. Par exemple, aujourd’hui une grande majorité de patients peuvent rentrer chez eux deux jours après un TAVI. Quant à l’amélioration de la qualité de vie en chirurgie, elle repose sur les prothèses biologiques qui sont aujourd’hui implantées chez la plupart des patients. Le potentiel bénéfice de ces prothèses comparativement aux prothèses mécaniques pourrait être mesurable dès l’âge de 55 ans, en termes d’espérance de vie, de survie et de complications postopératoires. Toutefois, les comparaisons entre les deux types de prothèses ne mettent pas encore en évidence de différence, peut-être car elles ne tiennent pas compte de l’évolution des technologies visant à augmenter la durabilité des prothèses biologiques, ni de la possibilité de réaliser du valve-in-valve (utilisation d’un TAVI dans une valve dégénérée pour éviter une réopération). La progression du TAVI ne signifie pas que la chirurgie valvulaire soit appelée à disparaître. Face à l’évolution des besoins des patients, le chirurgien doit modifier ses objectifs en visant un risque nul de mortalité et de complications, la réalisation de la totalité des interventions en procédure mini-invasive et les protocoles fast track lorsqu’ils sont possibles. INSPIRIS Resilia : expérience clinique L’objectif de cette technologie est de pouvoir faire bénéficier un nombre plus important de jeunes patients de la qualité de vie apportée par les valves biologiques par rapport aux valves mécaniques. Le but recherché est de proposer une valve chirurgicale biologique avec une durabilité en théorie améliorée et disposant d’une zone d’expansion pour de futures potentielles procédures de « valve-in-valve ». Cette bioprothèse aortique d’implantation chirurgicale utilise le même design que celui de la valve PERIMOUNT tout en présentant deux caractéristiques technologiques différentes : – le tissu Resilia, un tissu péricardique bovin transformé par un processus préservant son intégrité, qui limite la formation de calcifications ; la technologie de préservation de l’intégrité tissulaire élimine la quasi-totalité des aldéhydes libres, d’où la disparition du glutaraldéhyde ; – la technologie VFit, qui inclut une zone d’expansion et des marqueurs permettant le repérage fluoroscopique. Une étude préclinique randomisée in vivo sur le modèle de brebis a comparé la valve INSPIRIS Resilia à la valve PERIMOUNT standard. Les prothèses ont été laissées en place durant 8 mois puis explantées. Les résultats montrent un intérêt tant sur le plan du maintien des performances hémodynamiques qu’en termes de concentration en calcium des feuillets (diminution de 72 % ; moins de calcifications visibles à la radiographie). Les résultats d’une première étude de faisabilité réalisée en Pologne ont été publiés avec 1 an de suivi et les résultats à 4 ans présentés en 2017 au congrès EACTS. Une étude de plus large envergure, COMMENCE, a débuté en 2013 dans des centres aux États-Unis et en Pologne. Cette étude prospective multicentrique non randomisée inclut près de 700 patients pour un suivi de 5 ans, avec pour critère principal un critère de détérioration. Les patients inclus sont âgés en moyenne de 67 ans (20 % de moins de 60 ans ) et à bas risque (EuroScore 2,5 ± 2,8 ; 0,5-24,6). Le succès technique est de 99,3 % et la majorité des prothèses se répartissent entre 23 et 25 mm. À 3 ans aucun cas de détérioration n’a été mis en évidence ; les résultats hémodynamiques montrent un gradient moyen de 10 mmHg pour une prothèse de 23 mm, ces résultats étant stables dans le temps. Le registre INSPIRE (Inspiris Surgical bioprosthesis Prospective International Registry Evaluation), qui a reçu le soutien de The Heart Valve Society, permettra d’analyser la sécurité et la performance de la valve (VARC 2) ainsi que le risque de dégénérescence structurelle de valve basé sur l’échographie. TAVI : quels progrès ? Plus de 350 000 patients ont déjà bénéficié de cette procédure interventionnelle dans 75 pays. Cette technique initialement conçue pour les patients en impasse thérapeutique (études PARTNER 1B et CoreValve extreme risk) a progressivement été élargie aux patients à haut risque (PARTNER 1A et CoreValve high risk) puis aux patients à risque intermédiaire (PARTNER 2A et SURTAVI). Le TAVI permet de réduire les besoins de transfusion, le risque d’insuffisance rénale et les complications vasculaires. Ses indications sont aujourd’hui bien établies : recommandation IB chez les patients à risque chirurgical intermédiaire ou à haut risque (STS/EuroScore II ≥ 4 % ou EuroScore ≥ 10 % ou autre facteur de risque telles une fragilité, une aorte porcelaine ou des séquelles de radiothérapie thoracique), la décision reposant sur la sélection opérée par la Heart team (ESC 2017). Le nombre de TAVI réalisés est en progression constante, les années étant jalonnées par les innovations techniques et procédurales : nouvelles valves, nouvelles voies d’abord, nouvelles fermetures, réduction des anesthésies générales au profit des neuroleptanalgésies. L’introduction du scanner pour l’analyse anatomique de l’aorte et de l’anneau aortique a marqué une étape majeure dans le développement du TAVI. Aujourd’hui la plupart des patients reçoivent une bithérapie antiplaquettaire pendant 1-2 mois et la stimulation du ventricule gauche est réalisée directement sans sonde. L’ensemble de ces changements a conduit à raccourcir et simplifier la procédure ; les complications sont minimisées, le confort du patient amélioré de même que le pronostic. La logistique dans la salle de cathétérisme est allégée et le temps à l’hôpital est plus court. Malgré le prix unitaire élevé des valves TAVI, le coût total de la procédure incluant le séjour hospitalier est moindre. Quelles perspectives ? Un élargissement des indications du TAVI chez des patients à bas risque (STS < 3-4 %) pourrait être envisagé en fonction des résultats des études en cours. Les fuites paravalvulaires, qui représentaient la principale limite du TAVI, sont aujourd’hui nettement moins fréquentes avec les récentes valves : moins de 4 % de fuites modérées avec la valve SAPIEN 3. Grâce à la surveillance des patients par scanner, des thromboses de valve ont été mises en évidence. Il s’agit le plus souvent de thromboses infracliniques qui ne s’accompagnent pas d’augmentation du gradient transaortique, mais on ignore si elles peuvent impacter la durabilité du matériel implanté. L’utilité des anticoagulants oraux directs en post-TAVI fait actuellement l’objet de deux études, GALILEO et ATLANTIS. Quant à la durabilité des valves, elle n’est pas remise en question pour l’instant. Le recul de 8 ans actuellement disponible en témoigne. Le scanner aortique peut être considéré comme la pierre angulaire de la technique de TAVI chez les patients à risque intermédiaire et peut-être dans le futur chez les patients à bas risque. Il est probable que la stratégie thérapeutique sera déterminée davantage par l’analyse anatomique qu’il permet, afin de prédire les risques de fuite paravalvulaire liée aux calcifications, que par la notion de risque. Vers un retour de plus en plus précoce à domicile Le TAVI est devenu une procédure de routine, standardisée et simplifiée, qui peut être réalisée sous anesthésie générale ou neuroleptanalgésie. Ces deux approches sont sûres, mais cette dernière a quelques avantages, notamment une meilleure stabilité hémodynamique. Elle permet en outre de raccourcir la durée de séjour hospitalier et en soins intensifs, sans impact sur la mortalité à 30 jours, et offre un meilleur confort au patient, ce qui permet chez des patients sélectionnés d’améliorer l’efficacité et le coût-efficacité de la procédure. Aujourd’hui, 15 % des patients sont encore traités sous anesthésie générale, ce qui correspond au pourcentage de procédures réalisées par voie alternative, quoique la voie carotide puisse être faite sous anesthésie locale. Le passage en unité de soins intensifs (USI) augmente la durée de séjour hospitalier et impacte lourdement sur l’organisation des personnels et le coût de la procédure. La tendance actuelle est aux procédures fast track. Une étude prospective ayant inclus 177 patients consécutifs (âge moyen 83,5 ans, EuroScore moyen 14,6 %) implantés principalement avec une valve SAPIEN 3 par voie fémorale, montre que le TAVI peut être réalisé en toute sécurité sans admission en soins intensifs. Le même protocole a été testé pour des interventions par voie transapicale avec 83 % de succès ; les facteurs prédictifs d’échec étaient l’âge (> 85 ans), la FE (< 30 %), une régurgitation mitrale préopératoire modérée à sévère et une durée de fluoroscopie ≥ 12 minutes. Une étude prospective multicentrique (13 sites aux États-Unis et au Canada), l’étude 3M, a évalué une procédure de sortie précoce après TAVI chez 411 patients (âge médian 84 ans, STS score 4,9 %). Une sortie dans les 48 heures a été faite dans 89,5 % des cas, et le lendemain de l’intervention dans 80,1 %. À noter 9,2 % de réadmissions à 30 jours, 5,7 % de réadmissions en cardiologie ; 5,7 % des patients ont reçu un pacemaker dans les 30 jours ; le taux de fuites paravalvulaires légères à la sortie était de 3,1 %. Le taux de sorties précoces et très précoces, de même que la mortalité et les complications variaient selon le niveau d’expertise des centres. Une étude prospective européenne, le registre FAST-TAVI (10 centres en Italie, au Royaume-Uni et aux Pays-Bas) a été lancée chez des patients implantés avec la valve SAPIEN 3 afin d’identifier les caractéristiques des patients permettant de décider une sortie précoce en toute sécurité. D’après un symposium Edwards au congrès SFCTCV

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