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Cardiologie interventionnelle

15 mai 2018

Actualités en cardiologie interventionnelle

Un dossier réalisé avec la collaboration de Olivier VARENNE, hôpital Cochin, Paris

Valve autoexpansible versus non autoexpansible chez les patients avec RAC serré REPRISE III, étude de non infériorité, randomisée, a comparé les valves déployées par ballon (BAL, n = 607) aux valves autoexpansibles (AUTO, n = 305) dans les procédures de TAVI chez 912 patients à haut risque avec RAC serré. Le critère primaire à 30 jours (mortalité, AVC, saignement majeur, insuffisance rénale aiguë et complication vasculaire majeure) a été observé chez 20,3 % et 17,2 % des patients traités par valves BAL (p = 0,003). Le critère d’efficacité à 1 an (mortalité, AVC, insuffisance aortique) était retrouvé chez 15,4 % et 25,5 % des mêmes patients (p < 0,001 pour supériorité). La différence en termes de fuite paravalvulaire était de 0,9 % et 6,8 % (p < 0,001). Les valves déployées avec ballon étaient associées à un taux supérieur d’implantation de stimulateurs cardiaques (35,5 % vs 19,6 % ; p < 0,001) et de thromboses de valves (1,5 % vs 0 %) mais avec moins de nouvelles interventions (0,2 % vs 2,0 %), et de mauvais positionnement (0 % vs 2,7 %). L’utilisation de l’une ou l’autre des valves aortiques dans les procédures de TAVI est associée à un profil de sécurité similaire. Des différences en termes d’événements sont notées entre les deux types de prothèses. Feldman T et al. JAMA. 2018 ; 319 (1) : 27-37. doi:10.1001/jama.2017.19132 Utilisation du rivaroxaban dans la maladie coronaire stable COMPASS est une étude multicentrique, randomisée en double aveugle, ayant randomisé 24 824 patients avec maladie coronaire stable (avec antécédents d’IDM, de maladie pluritronculaire, d’angor stable ou instable, d’ATL ou de pontages) entre le rivaroxaban (2,5 mg x 2/j) plus l’aspirine (100 mg), ou le rivaroxaban seul (5 mg x 2/j), ou enfin l’aspirine seule (100 mg). Le critère primaire (décès cardiovasculaire, IDM et AVC) était réduit dans le groupe rivaroxaban et aspirine par rapport à l’aspirine seule (347 [4 %] de 8 313 vs 460 [6 %] de 8 261; HR : 0,74 ; IC95 % : 0,65–0,86 ; p < 0,0001). L’association rivaroxaban et aspirine était associée à plus de saignements graves (263 [3 %] de 8 313 vs 158 [2 %] de 8 261; HR : 1,66 ; IC95 % : 1,37–2,03 ; p < 0,0001). Le site le plus fréquent de saignement grave était le tractus gastro-intestinal. Enfin, l’association aspirine et rivaroxaban a diminué la mortalité par rapport à l’aspirine seule (262 [3 %] de 8 313 vs 339 [4 %] de 8 261 ; HR : 0,77 ; IC95 % : 0,65–0,90 ; p = 0,0012). Chez les patients avec une maladie coronaire stable, l’association de rivaroxaban au traitement classique par aspirine réduit le risque de complication vasculaire et de décès au prix d’une majoration du risque de saignements en particulier gastro-intestinaux. Connolly SJ et al. Lancet 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32458-3. Événements thrombotiques après stents biorésorbables Ce travail est une nouvelle métaanalyse des données cliniques des comparaisons entre stents biodégradables et actifs avec un suivi de 24 mois au moins et regroupant 5 essais randomisés incluant 1 730 patients. Le critère primaire d’efficacité était le risque de TLF (target lesion failure). Les patients traités par stents biorésesorbables ABSORB (BVS) ont eu un risque accru de thrombose de stent (définitive ou probable) comparativement à ceux traités par DES Xience (OR : 2,93 ; IC95 % : 1,37–6,26 ; p = 0,01). Une thrombose de stent très tardive est survenue chez 13 patients (12/996 [1,4 %], IC95 % : 0,08–2,5) traités par ABSORB versus 1/701 (0,5 % ; IC95 % : 0,2–1,6) traités par DES ; (OR : 3,04 ; IC 95 % : 1,2–7,68 ; p = 0,03]. La grande majorité des thromboses très tardives des patients avec BVS sont survenues chez des patients ne prenant plus leur DAPT (92 %). Chez les patients traités par ABSORB, il existait un risque accru de TLF (OR : 1,48 ; IC95 % : 0,90–2,42 ; p = 0,09) du fait d’une tendance défavorable sur le risque d’IDM. Collet C et al. Eur Heart J 2017 ; 38 : 2559-64. Résultats de l’angioplastie chez des patients tritronculaires L’essai SYNTAX II est une étude multicentrique étudiant l’impact d’une technique contemporaine d’angioplastie chez des patients tritronculaires : utilisation du score Syntax II, revascularisation guidée par l’exploration de la FFR, implantation de DES à mailles fines, abord de CTO et recours à l’imagerie endocoronaire chez 454 patients. La survenue de MACCE (décès, AVC, IDM, revascularisations) à 1 an, comparativement aux patients « similaires » de l’étude SYNTAX, était moins fréquente chez les patients de SYNTAX II (10,6 % vs 17,4 % ; HR : 0,58 ; IC95 % : 0,39–0,85 ; p = 0,006). La différence est liée à une réduction significative du risque d’IDM (HR : 0,27 ; IC95 % : 0,11–0,70 ; p = 0,007) et de revascularisations (HR : 0,57 ; IC95 % : 0,37–0,9 ; p = 0,015). Les taux de thrombose de stents étaient également moindres dans SYNTAX II (HR : 0,26 ; IC 95% : 0,07–0,97 ; p = 0,045). Ces données encourageantes appellent un essai randomisé prospectif. Escaned J et al. Eur Heart J 2017 ; 38 : 3124-34. Angiographie après perfusion de bicarbonates et d’acétylcystéine L’utilisation de perfusion de bicarbonates et d’acétylcystéine est courante bien que son efficacité soit controversée. Dans l’essai PRESERVE, 5 177 patients à haut risque de complication rénale et devant bénéficier d’une angiographie ont été randomisés entre une perfusion IV contenant des bicarbonates 1,26 % ou du sérum physiologique et de nouveau randomisés entre acétylcystéine orale ou placebo. Au total, 4 993 patients ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter. Le critère primaire, composé des décès, de la survenue d’une dialyse, ou une augmentation persistante de 50 % du taux de base de créatinine après 90 jours était similaire entre les groupes traités par bicarbonates et celui traité par acétylcystéine. Le critère primaire est survenu chez 4,4 % des patients sous bicarbonates, 4,7 % des patients sous sérum physiologique (OR : 0,93 ; IC95 % : 0,72- 1,22 ; p = 0,62) et chez 4,6 % des patients traités par acétylcystéine versus 4,5 % de ceux ayant reçu le placebo (OR : 1,02 ; IC95 % : 0,78-1,33 ; p = 0,88). On peut donc conclure qu’il n’y a pas de bénéfice à traiter les patients à risque rénal par perfusion de bicarbonates ou par acétylcystéine avant angiographie. Weisbord SD et al. N Engl J Med 2018 ; 378 : 603-14. Utilisation du TAVI chez les patients à bas risque chirurgical Cette métaanalyse des essais randomisés et observationnels a évalué des procédures de TAVI versus remplacement chirurgical (RVAO) chez des patients à bas risque opératoire. Six essais (2 essais randomisés) ont inclus 3 484 patients sur un suivi de 3 mois à 3 ans. La mortalité à court terme était similaire pour les TAVI et les RVAO (2,2 % vs 2,6 % ; RR : 0,89 ; IC95 % : 0,56–1,41 ; p = 0,62). Cependant, les procédures de TAVI étaient associées à un risque de sur-mortalité à moyen terme (17,2 % vs 12,7 % ; RR : 1,45 ; IC95 % : 1,11–1,89 ; p = 0,006). Par ailleurs, les TAVI étaient associés à moins de saignements et d’insuffisances rénales mais plus de complications vasculaires et d’implantations de stimulateurs cardiaques que les RVAO. Le RVAO demeure le traitement de choix pour les patients avec RAC serré symptomatique et bas risque chirurgical. Witberg G et al. CCI 2018 ; DOI: 10.1002/ccd.27518. Thromboses valvulaires de bioprothèses détectées par scanner Les thromboses valvulaires sont de plus en plus fréquemment détectées par scanner après TAVI et chirurgie de remplacement valvulaire aortique. Cependant, le fait que ces thromboses soient ou non associées à un risque d’AVC reste débattu. Ce travail est une métaanalyse de six études avec scanner cardiaque systématique après implantation valvulaire aortique. Le critère primaire, l’incidence d’événements cérébraux vasculaires est défini comme l’association AIT et AIC. Le taux de patients avec thrombose valvulaire était de 11,6 % (198/1 704) des patients. La prévalence de thrombose valvulaire de 13,2 % et 3,6 %, après TAVI et RVAO chirurgical respectivement. Les événements cérébrovasculaires ont été augmentés chez les patients avec thrombose de valve (OR : 3,38 ; IC 95 % : 1,78-6,41 ; p < 0,001). Le risque de MACCE (AVC, décès IDM) a aussi été augmenté en cas de thrombose valvulaire (OR : 2,10 ; IC95 % : 1,21-3,64 ; p < 0,001) mais il n’y a pas eu de différence statistiquement significative en termes de décès (OR : 0,92, IC95 % : 0,42-2,03 ; p = 0,84). La détection par scanner cardiaque d’une thrombose valvulaire au décours de l’implantation d’une bioprothèse aortique par voie chirurgicale ou par TAVI est associée à un risque accru d’événements cérébrovasculaires. Rashid HN et al. EuroIntervention 2018 ; 13:e1748- e1755. Angioplastie de bifurcation : technique à deux stents La meilleure technique de stenting à deux stents des bifurcations reste sujette à controverse. L’étude COBIS II a comparé une technique utilisant un stenting de la branche principale en premier (MV = 250) à une technique traitant la branche fille en premier (SB = 423) chez des patients avec lésion de bifurcation nécessitant une technique à deux stents. Le taux d’événements (décès, IDM, TLR) est identique dans les deux groupes (15,1 % vs 15,6 % ; p = 0,90). Il n’était pas retrouvé d’interactions significatives avec le taux de TLR entre MV et SB quelles que soient les caractéristiques angiographiques des lésions. Les patients du groupe MV avaient un taux plus faible de TLR quand le diamètre de sténose MV ≥ 70 % (p = 0,04), qu’ils présentaient une sténose plus sévère de la MV que la SB (p = 0,008), ou qu’ils avaient une lésion MV ≥ 18 mm (p = 0,01). Les événements cliniques étaient similaires chez les patients traités avec un ou deux stents pour les lésions de bifurcation. Le fait de traiter en premier la lésion MV la plus sévère pourrait être associé à un meilleur pronostic. Park TK et al. EuroIntervention 2017 ; 13 : 835-42 Résultat des implantations de bioprothèses valvulaires aortiques par TAVI en Allemagne en 2016 Tous les patients ayant bénéficié d’une procédure de TAVI en Allemagne en 2016 ont été inclus dans cette analyse, et les événements cliniques ont été comparés à une série nationale de remplacements chirurgicaux entre 2014 et 2016. Plus de 15 000 procédures de TAVI ont été réalisées en Allemagne en 2016. Les complications postprocédurales ont diminué dans les dernières années, notamment l’implantation de stimulateurs cardiaques (12,6 % en 2015, 11,4 % en 2016 ; p = 0,0002) et les complications vasculaires (8,5 % en 2015 et 7,1 % en 2016 ; p < 0,001). La mortalité hospitalière après TAVI est de 2,6 %, numériquement inférieure à celle de la chirurgie (2,9 % ; p = 0,19). Une analyse stratifiée montre que la mortalité hospitalière est significativement réduite en cas de TAVI versus RVAO chez les patients à très haut risque (11,3 % vs 23,6 % ; p < 0,001), chez ceux à haut risque (4,1 % vs 9,2 % ; p < 0,001) et à risque intermédiaire (3,0 % vs 4,6 % ; p = 0,016) et qu’elle est similaire chez ceux à bas risque (1,6 % vs 1,4 % ; p = 0,4). Les auteurs concluent que la mortalité hospitalière après TAVI est pour la première fois inférieure à celle après chirurgie. Elle est similaire chez les patients à faible risque et inférieure dans tous les autres groupes. Gaede L. et al. European Heart Journal 2018. Incidence, facteurs de risque et événements cliniques associés à une obstruction coronaire après valve-in-valve Un total de 1 612 procédures de valve-in-valve (TAVI pour dégénérescence de bioprothèse aortique) ont été analysées dans le registre VIVID. Au total, 37 patients (2,3 %) ont présenté une obstruction coronaire après la procédure. Les données de base des patients ayant eut une obstruction coronaire étaient similaires à celles des patients n’en ayant pas eu. En revanche, une obstruction coronaire était plus fréquente en cas de bioprothèse stentée avec valvules à l’extérieur de la structure métallique, ou valves stentless (6,1 % vs 3,7 % vs 0,8 %, respectivement ; p < 0,001). La distance virtuelle mesurée par scanner entre l’ostium coronaire et le plan de la valve est plus courte en cas d’obstruction (3,24 ± 2,22 vs 6,30 ± 2,34 ; p < 0,001). En analyse multivariée, l’utilisation des valves stentless est associée à un risque d’obstruction coronaire. Une courte distance ostium-valve est prédictive du risque d’obstruction (OR : 0,22 par augmentation de 1 mm ; IC95 % : 0,09–0,51 ; p < 0,001), avec une valeur cut-off de 4 mm. Enfin, une obstruction coronaire est associée à une surmortalité à J30 (52,9 % vs 3,9 % ; p < 0,001). Ribeiro HB et al. Eur Heart J 2018 ; 39 (8) : 687-95. "Publié dans Cath'Lab"

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