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Rythmologie et rythmo interventionnelle

17 avr 2018

Actualités de la rythmologie

François Brigadeau, Lille et Frédéric Fossati, La Madeleine

Un dossier réalisé avec la collaboration de François Brigadeau, Lille et Frédéric Fossati, La Madeleine

D'après Francois Brigadeau Mortalité réduite après occlusion de l’auricule par dispositif Dans cet article les auteurs ont examiné le suivi à long terme (5 ans) des patients inclus dans les études PREVAIL et PROTECT-AF. Ces études comparaient l’efficacité d’un dispositif d’occlusion d’auricule aux antivitamines K dans la prévention des AVC chez les patients victimes de fibrillation atriale avec risque thromboembolique. À 5 ans, dans PREVAIL, le dispositif WATCHMAN™ (Boston Scientific) a montré une non-infériorité sur les AVC ischémiques et les accidents thromboemboliques. En regroupant les résultats des deux études dans une métaanalyse, on retrouve une réduction de la mortalité totale et cardiovasculaire en faveur de l’occlusion de l’auricule médiée surtout par une réduction des accidents hémorragiques. Reddy V et al. J Am Coll Cardiol 2017 ; 70 : 2964-75. Courbe de mortalité à 5 ans pour les patients regroupés des études PREVAIL et PROTECT-AF. Les chocs inappropriés sont moins fréquents Cette métaanalyse examine les chocs inappropriés depuis les études de la fin des années 1990 à nos jours. Elle montre une régression constante de cette iatrogénie avec actuellement un taux médian de 6,4 %/an. Avec des réglages appropriés, ce taux peut chuter à 1,9 % par an (étude PainFree SST). Dans ce contexte l’idée d’un sur-risque avec les défibrillateurs sous-cutanés semble une « idée reçue » avec une régression majeure des chocs inappropriés comme le montre l’étude EFFORTLESS comparativement aux premières études comme S-ICD IDE. L’ouverture d’une zone de TV ne majore pas non plus ce risque en cas de S-ICD. Cette amélioration semble imputable des algorithmes plus performants bien que les considérations cliniques ne puissent être prises en compte dans cette métaanalyse, faute de données. Auricchio A et al. Europace 2017 ; 19 :1973-80. Évolution du risque de chocs inappropriés en cas de défibrillateur. Apnées du sommeil et ablation de fibrillation atriale On connaît la relation étroite entre apnées du sommeil (SAS) et fibrillation atriale. On sait notamment que les résultats de l’ablation sont moins bons en cas de SAS. L’équipe d’Harvard montre que les voltages atriaux droit et gauche sont plus altérés en cas de SAS, avec une altération concomitante des électrogrammes qui sont plus fractionnés. Dans 75 % des cas, ces altérations touchent le septum interatrial gauche. En cas de SAS, les foyers extraveineux sont plus fréquents et expliquent la récidive postablation. La localisation élective (80 % des cas) de ces foyers extraveineux se situe dans la partie antérieure du septum interatrial à gauche, région qu’il semble licite de cartographier et de cibler d’emblée au cours d’une première procédure chez les patients atteints de SAS. Anter E et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2017 ; 10 : e005407. DOI: 10.1161/CIRCEP.117.005407 Tétralogie de Fallot et troubles du rythme ventriculaire Les auteurs proposent une stratégie guidée par la stimulation ventriculaire programmée (SVP) pour stratifier le risque de mort subite par trouble du rythme ventriculaire chez les patients opérés d’une tétralogie de Fallot, qui évoluent vers la fuite pulmonaire avec indication de remplacement valvulaire chirurgical. Soixante-dix patients devaient subir un remplacement valvulaire pulmonaire. La moitié était inductibles en SVP (34 patients), et ont eu outre le remplacement valvulaire, une cryoablation entre la cicatrice d’infundibulotomie et la tricuspide. Quatorze restaient inductibles en postopératoire et ont été implantés d’un défibrillateur. Sur un suivi médian de 6 ans, 3 patients ont été traités de façon appropriée par leur défibrillateur. Dans le groupe sans défibrillateur en postopératoire (56 patients), 2 ont fait des tachycardies ventriculaires. Cette stratégie semble efficace pour stratifier le risque de trouble du rythme ventriculaire chez les patients avec une tétralogie de Fallot nécessitant une revalvulation pulmonaire. Sandhu A et al. Heart Rhythm 2018 doi: 10.1016/j.hrthm.2018.01.020. Insuffisance cardiaque : traitement médical moins bénéfique chez les patients avec bloc gauche Cette étude très originale a classé 659 patients avec dysfonction systolique ventriculaire gauche < 35 % en trois groupes : 111 avec un bloc gauche complet, 59 avec un QRS > 120 ms mais sans bloc gauche et 489 avec un QRS fin. Tous les patients ont été soumis à un traitement optimal de l’insuffisance cardiaque selon les recommandations internationales. L’amélioration de la FEVG était la plus faible dans le groupe bloc gauche. Le critère de jugement combiné « hospitalisation pour insuffisance cardiaque et mortalité » culminait dans le groupe bloc gauche après ajustement des comorbidités et étiologies de l’insuffisance cardiaque. Les auteurs de conclure justement, que chez les patients avec bloc de branche gauche, il ne faut pas forcément attendre d’obtenir un traitement médical maximal pour proposer une resynchronisation. Sze E et al. J Am Coll Cardiol 2018 ; 71 : 306-17. Évolution de la FEVG sous traitement médical maximal dans les trois groupes. D'après Frédéric Fossati Un nouvel anti-arythmique ? L’étude AnPAF s’est fixé pour objectif de tester l’efficacité de l’antazoline, une molécule anti-histaminique de 1ère génération ayant des propriétés anti-cholinergiques et quinidine-like dans la réduction des fibrillations atriales (FA) paroxystiques non valvulaires chez des patients non insuffisants cardiaques. Cet essai monocentrique, randomisé en double aveugle versus placebo visait la supériorité clinique. 74 patients (d’âge moyen 62 ± 12 ans) souffrant de FA datant de moins de 43h et stables sur le plan hémodynamique ont été randomisés en 2 groupes : antazoline (n = 36), recevant un bolus de 50 mg IV toutes les 5 minutes jusqu’à l’obtention d’une dose totale de 250 mg, et un groupe placebo (n = 38). La réduction de la FA a été obtenue chez 26 patients du groupe antazoline (72,2 %) contre 4 dans le groupe placebo (RR 6,86 ; IC 95% : 2,66–17,72 ; p < 0,0001) avec un délai moyen de régularisation de 16 minutes sans observer de transformation en flutter ou tachycardie atriale. Maciag et al. Efficacy and safety of antazoline in the rapid cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation (the AnPAF Study). Europace 2017 ; 19, 1637–164. "Publié dans RythmologieS"

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