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HTA

15 fév 2018

Retour sur les 37es Journées d’HTA : du diagnostic aux complications

Alexandre VALLÉE, Centre de diagnostic et de thérapeutique, Hôtel-Dieu, AP-HP, Paris

Les 37es Journées d’HTA ont été l’occasion de réunir un grand nombre de professionnels médicaux et paramédicaux de France mais aussi de l’étranger autour de sessions plénières, de symposiums, de regards croisés, de mises en évidence de techniques ou encore de très nombreux posters. De même, ces Journées ont été l’occasion pour la SFHTA d’exposer ses prochaines recommandations qui seront publiées courant 2018.

Bilan ambulatoire d’une HTA J. Blacher (Paris) a présenté « Le bilan étiologique d’une HTA : pour qui ? ». Les différentes causes d’HTA sont multiples, 95 à 99 % des hypertendus présentent une HTA essentielle, mais d’autres causes peuvent être présentes comme les toxiques (alcool, AINS, réglisse, pilule, etc.), la néphropathie parenchymateuse, les causes rénovasculaires, les endocrinopathies (hyperaldostéronisme primaire, Cushing, dysthyroïdies, phéochromocytomes), la coarctation de l’aorte ou d’autres causes encore (carcinoïdes, acromégalie, maladie de Vaquez, etc.). Lorsqu’une HTA est suspectée, la mise en place de mesures hygiéno-diététiques ayant montré un bénéfice sur le contrôle de la pression artérielle est recommandée. Une nouvelle consultation doit être programmée dans le mois suivant. Au cours de cette consultation, seront interprétés les résultats du bilan initial biologique et des mesures de la PA en dehors du cabinet médical (automesure/MAPA). Si l’HTA est confirmée, une consultation d’information et d’annonce de l’HTA doit être réalisée. Le bilan initial doit obligatoirement comporter : – un examen clinique avec la recherche de facteurs provoquant ou aggravant une HTA ; – un bilan étiologique comportant un ionogramme sanguin, une créatininémie avec débit de filtration glomérulaire estimé, une glycémie à jeun et un bilan lipidique et protéinurie. La recherche de la microalbuminurie n’est toutefois recommandée que chez le diabétique ; – un électrocardiogramme de repos. Une hypokaliémie, une insuffisance rénale, une protéinurie doivent faire suspecter une HTA secondaire. Les HTA secondaires les plus fréquentes Recherche d’un hyperaldostéronisme primaire (HAP) Face à une HTA résistante et une hypokaliémie, le rapport aldostérone/rénine plasmatique (RAR) doit être fait. Si le RAR est inférieur au seuil, il n’y a alors pas d’HAP. Si le RAR est supérieur au seuil à deux reprises, il y a alors suspicion d’HAP. La réalisation d’une TDM surrénalienne s’impose. En cas de nodule unilatéral ou de doute (mesure KT veineux surrénalien [KTVS] avec sécrétion latéralisée), il y a alors une possibilité de surrénalectomie par coelioscopie. En cas de TDM normale ou douteuse avec mesure KTVS avec sécrétion symétrique, il y a alors traitement médical. Recherche d’un phéochromocytome (PH) ou paragangliome fonctionnel (PGLF) Il est nécessaire de réaliser un dosage des métanéphrines qui selon leur valeur imposera une TDM abdomino-pelvienne et une scintigraphie corps entier. La recherche d’une sténose artérielle rénale (SAR) s’effectue par la réalisation d’une angio-TDM ou angio-IRM. En l’absence de sténose significative, le traitement est médical. Si la SAR est supérieure à 60 %, il y a alors possibilité de réaliser une angioplastie avec ou sans stent (si athérome ou dysplasie fibromusculaire). Face à une HTA résistante pour le médecin généraliste Il faut vérifier que la trithérapie est adaptée, vérifier l’observance médicamenteuse, vérifier le caractère isolé de l’HTA et rechercher les facteurs/médicaments favorisant la résistance et enfin, si l’HTA résistante est avérée, demander l’avis d’un spécialiste en HTA. Face à une HTA résistante pour le spécialiste Il faut rechercher l’atteinte d’un organe cible, la présence d’une HTA secondaire, tester l’efficacité de la spironolactone ou sinon des bêtabloquants. Enfin, il faut discuter d’une dénervation rénale ou d’un ajout d’un autre traitement (bêtabloquant, alphabloquant ou antihypertenseur central). Les populations à risque d’HTA réno-vasculaire sont les HTA accélérée, maligne ou résistante, la présence d’une autre localisation athéromateuse, le sujet jeune avec une HTA brutale, le sujet âgé présentant des OAP récidivants, une aggravation brutale de l’HTA et de la fonction rénale, celle présentant une élévation de plus de 20 % de la créatininémie, une asymétrie rénale, un souffle abdominal ou péri-ombilical, une hypokaliémie ou enfin la notion de traumatisme lombaire ou encore des antécédents de radiothérapie abdominale. Chez les femmes ayant eu une hypertension au cours de leur grossesse, on proposera : – une surveillance de la PA, de la créatinémie, et de la protéinurie ; – de réaliser un bilan étiologique d’HTA ; – d’évaluer d’autres facteurs de risque cardiovasculaire et rénaux. En conclusion, le bilan étiologique d’une HTA doit se faire un début de l’histoire, au cours du suivi, en cas d’HTA résistante, d’HTA gravidique ou en cas d’HTA juvénile. Le respect de cette procédure optimise la prise en charge et évite une batterie d’examens inutiles et dangereux. Bilan en hôpital de jour d’une HTA F. Silhol (Marseille) a présenté le bilan d’HTA en hôpital de jour (HDJ). En HDJ, dès la première consultation, l’observance, le type de traitement et la mesure de la pression artérielle doivent être effectués. Selon l’étude FLAHS 2015, seulement 22 % des trithérapies recommandées (IEC + ICA + diurétique ou ARAII + ICA + diurétique) étaient prescrites. Les bêtabloquants étaient présents dans 66 % des cas. Lors de la première consultation, il faut réaliser un examen biologique après wash out, vérifier l’interprétation des scanners réalisés et rechercher si des bilans complets ont déjà été réalisés. Les causes toxiques d’HTA secondaires sont nombreuses : alcool, drogues (cocaïne, amphétamines, ecstasy), toxiques industriels (arsenic, plomb), ou glycyrrhizine (consommation supérieure à 1 g/j – réglisse, pastis sans alcool). Avant toute chose, il faut éliminer les HTA iatrogènes dues aux contraceptifs estroprogestatifs. On recherchera la prise d’AINS, de corticothérapies, de sympathomimétiques (vasoconstricteurs nasaux), de dérivés de l’ergot de seigle, d’EPO, de ciclosporine, de tacrolimus ou encore d’antiangiogéniques (anti-VEGF). Une HTA résistante est définie par une prise d’une trithérapie recommandée associée à une PA systolique supérieure à 135 mmHg et une PA diastolique supérieure à 85 mmHg en MAPA diurne ou en automesure. Il faut aussi éliminer tous les médicaments interférents avec le bilan, tels que les protecteurs gastriques, les pilules contraceptives, et tous les médicaments antihypertenseurs hormis les alphabloquants, les antihypertenseurs d’action centrale, et les ICA. De même, l’élimination des situations interférentes avec le bilan sera nécessaire : hypokaliémie, poussée hypertensive due à une rénine basse, des régimes normosodés et correction de la kaliémie, les allergies à l’iode, et la clairance de la créatinine. Pour préparer le bilan d’HTA du patient, celui-ci doit soit être en wash out, soit avoir arrêté son traitement 15 jours à 6 semaines avant et être mis sous traitement neutre – par exemple, sous verapamil 240 LP + Alpress® 2,5 mg x 2. Le temps de discussion avec le patient reste primordial pour bien comprendre chaque situation. La programmation des examens complémentaires s’articule entre une TEP, un freinage du cortisol et un cathétérisme surrénalien. Le diagnostic d’un hyperaldostéronisme primaire est avant tout biologique. Chez un patient qui doit poursuivre les explorations après la mesure d’un RAR en condition de dépistage, le RAR est mesuré une nouvelle fois en condition optimisée : le matin après le lever, en position allongée depuis 15 minutes, sous régime normosodé, en normokaliémie, tous les antihypertenseurs arrêtés depuis 2 semaines sauf les ICA, les centraux et alphabloquants. Le RAR doit être considéré comme anormal s’il est supérieur au seuil de 64 (aldostéronisme plasmatique pmol/L et rénine active mU/L) ou au seuil de 23 (aldostérone plasmatique pg/mL et rénine active pg/mL). Les indications du cathétérisme veineux surrénalien se font pour différencier une sécrétion uni ou bilatérale si le patient est d’accord pour une chirurgie, et à répéter si échec de sélectivité. L’hypercorticisme est à 20 % d’origine surrénalienne et à 80 % d’origine hypophysaire. L’HTA est très souvent présente dans 80 % des cas mais rarement observée en mode de révélation. Cette maladie s’accompagne d’une hypokaliémie, d’un cortisol libre urinaire des dernières 24 heures élevé et d’un test de freinage au dectancyl 1 mg pathologique. Parmi les autres causes d’HTA, on évoquera les phéochromocytomes, les paragangliomes, l’acromégalie, les dysthyroïdies, les hyperparathyroïdies et les tumeurs à rénine. Les syndromes d’apnée du sommeil ont pour signes cliniques une HTA résistante de profil non dipper, un ronflement nocturne, une somnolence diurne, une obésité. Les signes paracliniques s’observent sur l’enregistrement du sommeil. Ainsi, le bilan d’HDJ nécessite beaucoup de rigueur. Dans une population d’hypertendus résistants, le bilan étiologique réalisé en HDJ spécialisé permet d’identifier 70 % des HTA secondaires. Télémédecine et e-santé pour la prise en charge de l’HTA T. Denolle (Dinard), actuel Président de la Société française d’HTA, nous a exposé les nouvelles expériences de la télémédecine et de la e-santé en vue d’une meilleure prise en charge de l’HTA. La e-santé regroupe plusieurs concepts que sont la télésanté (service de santé en ligne, information, réseaux sociaux, etc.), la télémédecine (télésurveillance domotique, maison connectée, techniques de maintien à domicile), la m-santé (objets connectés, capteurs textiles intelligents, etc.) et la robotique. Le décret du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine donna plusieurs priorités et axes, notamment concentrés sur la téléconsultation, la télé-expertise, la télésurveillance médicale, la télé-assistance médicale et la régulation médicale(1), mais actuellement aucun cadre réglementaire précis n’existe. Toutefois, le référentiel proposé par la HAS en octobre 2016 a mis en évidence 101 critères sur cinq sujets dont : – qualité des informations fournies ; – qualité des contenus en santé de l’interprétation ; – qualité des techniques de l’oubli ; – sécurité d’utilisation et ergonomie(2). Ce référentiel est à la disposition de tous les industriels et des associations de patients mais aussi des sociétés savantes. D’autres documents devraient venir prochainement de la part de la HAS, comme une aide aux médecins pour conseiller et répondre à leurs patients, ou encore un document d’information grand public pour sélectionner les applications et objets connectés. La télémédecine n’est pas un acte technologique mais un acte médical impliquant de nombreux acteurs. Un communiqué de presse réunissant plusieurs sociétés savantes a fait plusieurs propositions(3) : – basculer le financement de la télémédecine dans le droit commun de la Sécurité sociale ; – identifier dans la nomenclature des indicateurs qualité de la télémédecine ; – permettre le développement de plateforme de téléconseil médical personnalisé pour améliorer l’accessibilité aux prises en charge médicales ; – réviser le cadre réglementaire ; – former des professionnels de santé à la santé connectée et à la télémédecine. Insuffisance rénale et HTA en lien avec le poids de naissance ? J.-J. Boffa (Paris) nous a présenté les différentes études portant sur les liens entre insuffisance rénale, HTA et prématurité. Les adultes nés prématurés avec un petit poids ont une PA et une glycémie plus élevée que les adultes nés à terme, mais il n’y a pas de différence entre adultes avec antécédents de retard de croissance intra-utérin (RCIU) et ceux ayant un poids approprié à l’âge de gestation(4). De même, une corrélation inverse apparaît entre l’âge gestationnel et la PA systolique, indépendamment du poids de naissance(5). L’âge gestationnel et la prématurité sont associés à une augmentation de la PAS à 30 ans(6). Dans une même vision, les prématurés auraient une forte sensibilité au sel, et ceux ayant cette sensibilité présenteraient des reins plus petits. D’ailleurs, les prématurés auraient plus de risque de présenter une insuffisance rénale chronique (OR : 1,73 ; IC95% : 1,44-2,08), une albuminurie (OR : 1,81 ; IC95% : 1,19-2,77), ou encore une insuffisance rénale chronique terminale (OR :1,58 ; IC95% :1,33-1,88)(7). L’hypothèse de Brenner repose sur le développement rénal tardif (entre 34 et 36 SA) et une croissance des néphrons après la naissance(8). Les prématurés ont donc une réduction du capital néphronique, une hyperfiltration, une glomérulomégalie et une apparition de hyalinose segmentaire focale et une maladie rénale chronique. Des anomalies du développement vasculaire peuvent être aussi en cause chez les prématurés avec une dysfonction vasculaire (réduction de la densité vasculaire, épaississement de la paroi, altération de la réactivité vasculaire), ou encore une stimulation neuro-endocrine (activation du système rénine-angiotensine et activation accrue de l’axe corticotrope). En 2008, l’OMS a mis en place un plan d’action 2013-2020 pour la prévention et le contrôle des maladies non transmissibles dont font partie l’HTA et les MRC, avec le suivi régulier des prématurés (PA, albuminurie, dépistage IR, anomalies rénales, prise de poids). Le risque d’insuffisance rénale et d’HTA ont un lien avec le poids de naissance et le nombre de néphrons. Le petit poids de naissance et la prématurité augmentent le risque d’HTA et de MRC à l’âge adulte, phénomène lié à l’oligonéphronie due au développement tardif des reins. Ces complications s’inscrivent dans le concept d’une origine développementale de la santé et des maladies. La prévention repose sur la connaissance, le dépistage, leur enregistrement et le suivi régulier et durable. Dans le futur, il faudra faire la preuve de l’efficacité de mesure de néphroprotection et surtout identifier de nouveaux marqueurs de susceptibilité. La dysfonction érectile chez les hypertendus La question de la dysfonction érectile a été abordée par M.-H. Colson (Marseille). Aujourd’hui en France, 1 homme sur 3 de plus de 40 ans souffre de dysfonction érectile (DE)(9), 18 % d’entre eux souffrent aussi d’HTA non diagnostiquée. Il est démontré que les hommes ayant une HTA et/ou des maladies cardiovasculaires ont une plus grande prévalence de DE (10). Comment prendre en charge ? Il ne faut pas sous-estimer l’importance du simple fait d’aborder la question de la sexualité avec son patient. L’aborder est un acte réparateur à part entière. Une information circonstanciée peut suffire dans un grand nombre de cas (11). Il faut prendre conscience de l’effet délétère de certains traitements sur l’érection. Vérifier en premier la chronologie des symptômes, notamment si les troubles sexuels sont apparus après l’initiation d’un traitement antihypertenseur (consensus de Princeton III : IEC, ARA2 ou encore bêtabloquants vasodilatateurs ont des effets neutres sur la fonction érectile). En pratique, la réalité de la responsabilité des médicaments quelle que soit leur classe thérapeutique, est difficile à évaluer ; de plus, la connaissance par le patient des effets secondaires des traitements augmente leur fréquence d’apparition (effet nocebo). Lorsqu’un patient est ainsi persuadé de la responsabilité d’un traitement, il sera le plus souvent possible de proposer un changement pour une autre molécule d’efficacité équivalente. Dans tous les cas, l’association à un traitement oral ou topique de l’érection sera indiquée pour améliorer concrètement l’érection et diminuer les perturbations émotionnelles. Il faut donc expliquer les répercussions réelles de la maladie sur la sexualité (directes et indirectes). Un grand nombre de difficultés sexuelles peuvent être dépassées et réglées avec de la patience et de la persévérance. Enfin, il faut proposer des solutions alternatives, car les pratiques sexuelles peuvent évoluer pour une satisfaction conservée(12). Partager du plaisir autrement lorsque l’érection est instable peut permettre de se retrouver provisoirement, comme la place des caresses et des jeux érotiques. Enfin, il faut surtout lutter contre les attitudes négatives (comportement de bâclage, impatiences, repli sur soi, éloignement ou encore découragement). Les IPDE-5 sont à prescrire en première intention chez l’homme, y compris chez le sujet âgé, et en toute sécurité (13). L’association d’un traitement pharmacologique de l’érection à un médicament antihypertenseur délétère sur la fonction sexuelle peut permettre d’améliorer sa fonction sexuelle, tout comme l’apport de traitements hormonaux peut améliorer le bien-être. HTA du « sujet noir » Le sujet « HTA du sujet noir » a été présenté par O. Steichen (Paris). Par « sujet noir », nous entendons une personne dont la peau est de couleur plus ou moins noire. Par « population noire », nous entendons un groupe de personnes à peau noire partageant une histoire, une culture et un patrimoine génétique communs. La prévalence de l’HTA augmente en Afrique subsaharienne, devenue similaire à celle observée dans les populations à hauts revenus(14). La prise en charge diagnostique et thérapeutique y est limitée, alors que l’espérance de vie augmente grâce à la réduction de la mortalité infantile liée aux maladies infectieuses. Ces facteurs expliquent l’augmentation considérable de la morbimortalité cardiovasculaire et rénale en Afrique subsaharienne, qui va encore s’amplifier dans les années à venir(15). Les données concernant les populations noires vivant de longue date dans des pays à hauts revenus proviennent essentiellement des États-Unis. L’HTA y est plus fréquente, plus précoce et moins bien contrôlée chez les sujets noirs que chez les sujets blancs, plus souvent associée au surpoids chez les femmes et au diabète dans les deux sexes mais moins souvent associée à une dyslipidémie(16). En dehors des HTA associées aux néphropathies chroniques, l’épidémiologie des HTA secondaires dans les populations noires est peu étudiée et sujette à un biais d’évaluation. Des études réalisées aux États-Unis trouvent une prévalence plus importante des apnées du sommeil obstructives chez les Afro-Américains et peut-être une association plus forte avec l’HTA(17). Des variantes du gène de l’apolipoprotéine 1 (APOL 1), associées à une incidence accrue des glomérulopathies secondaires et à une dégradation plus rapide du débit de filtration glomérulaire, sont également associées à l’élévation de la pression artérielle chez les sujets noirs dans certaines études(18). Les hypertendus noirs dans les pays occidentaux souffrent d’un excès de morbi-mortalité cardiovasculaire, très marqué pour la mort subite et les accidents vasculaires cérébraux(19). Les recommandations américaines et européennes ne préconisent pas d’objectifs tensionnels différents chez les hypertendus noirs. Les médicaments qui freinent le système rénine-angiotensine-aldostérone (IEC, sartans et bêtabloquants), prescrits en monothérapie et à une dose donnée, font en moyenne moins baisser la pression artérielle chez les hypertendus américains noirs que chez les blancs, avec toutefois une grande variabilité inter-individuelle(20). Concernant les femmes enceintes noires, elles ont tendance à moins diminuer leur pression artérielle au début de la grossesse et à l’augmenter plus tôt et de façon plus importante par la suite(21). Les enquêtes épidémiologiques réalisées aux Antilles rappellent le rôle majeur que jouent les facteurs sociaux dans la survenue de l’HTA(22), en partie par l’intermédiaire de la sédentarité et l’obésité, notamment dans la population féminine(23). Un programme d’éducation thérapeutique pour les hypertendus I. Vincent (Cnamts, Paris) et A. Delorme (Cnamts, Paris) ont présenté l’élaboration du programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP) en Centres d’examens de santé (CES) destiné aux patients hypertendus et dyslipidémiques. Intégrés dès 2008 dans la démarche générale de la Cnamts d’amélioration de la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques, les programmes d’ETP des CES s’inscrivent dans l’offre de prévention proposée par l’Assurance maladie(24). Ces programmes constituent des offres de service aux médecins traitants (MT). Le Plan 2007-2011 d’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladie chronique avait souligné la place potentielle des CES dans une offre de service aux MT en matière d’éducation à la santé et d’ETP. L’offre d’ETP de la Cnamts a pour objectif d’agir sur les facteurs de risque cardiovasculaire. La méthodologie d’élaboration de ce projet a reposé sur la construction du programme accompagné par un comité scientifique, la formation des professionnels, l’obtention des autorisations ARS et enfin une évaluation permettant d’apprécier la faisabilité de l’offre. Le programme d’ETP se déroule en premier lieu par un bilan éducatif partagé avec la constitution de groupes (8 à 10 personnes), et quatre ateliers collectifs : – « risque cardiovasculaire (évaluer ses facteurs de risque et identifier les solutions à mettre en place) ; – « activité physique, stress et tabac » (comprendre l’utilité de participer à une activité physique, arrêter de fumer et apprendre à mieux gérer son stress) ; – « alimentation et santé » (reconnaître les graisses et le sel dans son alimentation et repérer les changements à mettre en place) ; – « traitement et surveillance » (connaître l’intérêt de son traitement et son suivi médical et savoir utiliser un appareil d’automesure tensionnelle)(25). Des entretiens individuels sont réalisés à la fin des ateliers et un suivi éducatif est fait sur 18 mois. L’objectif de ce programme est de sensibiliser le patient à son problème de santé et à se situer par rapport à ses propres facteurs de risque cardiovasculaire, mais aussi d’aider le patient à adopter un mode de vie sain pour le maintien et l’amélioration de son état de santé(26). La population cible est les personnes âgées de 35 à 74 ans, présentant une HTA essentielle et/ou une dyslipidémie traité(e)s parmédicament(s) et présentant des facteurs de risque cardiovasculaire (obésité, tabac, sédentarité, etc.). L’âge moyen des patients est de 61 ans avec 52 % de femmes, 42 % sont en situation de vulnérabilité sociale et plus de 60 % des patients avaient une HTA mal contrôlée. Cette expérimentation portera sur 1 000 patients pour en tirer les enseignements, de discuter les critères d’entrée dans le programme et d’étendre la possibilité à d’autres CES.

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