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Thérapeutique

16 déc 2017

Quelles évolutions dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée ? Des recommandations à la pratique clinique

Frédéric MOUQUET, Cabinet de cardiologie, Lille

CNCF -

L’insuffisance cardiaque (IC) est un tableau clinique relativement aisé à diagnostiquer. Toutefois, ses causes sont multiples et la prise en charge des patients nécessite une bonne connaissance de la physiopathologie et, pour les patients les plus sévères, l’avis d’un cardiologue spécialiste de l‘insuffisance cardiaque est recommandé. On distingue classiquement deux situations bien distinctes d’insuffisance cardiaque : l’une avec une fraction d’éjection préservée (IC-FEp), l’autre avec une fraction déjection altérée (IF-FEa). La physiopathologie de l’IC-FEp reste mal définie, et sa prise en charge repose principalement sur le facteur déclenchant et le contrôle de différents facteurs de risque.

La physiopathologie de l’ICFEa est en revanche bien connue, et sa prise en charge bien codifiée, à la fois sur la stratégie diagnostique et la prise en charge globale. La Société européenne de cardiologie a récemment actualisé ses recommandations sur l’IC-FEa, avec certaines mises à jour importantes à connaître pour la pratique quotidienne(1).   Prise en charge thérapeutique et facteurs pronostiques   À partir d’un cas clinique, M. Ferrini a rappelé les différentes étapes de la prise en charge thérapeutique de l’IC-FEa ainsi que les principaux éléments permettant d’apprécier le pronostic du patient. Le cas clinique discuté est celui d’un patient de 52 ans, initialement suivi pour une cardiomyopathie hypertrophique familiale diagnostiquée en 1990, évoluant progressivement vers une IC-FEa. Entre 1995 et 2008, le patient est cliniquement stable, avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche à 30 %, sous traitement IEC (ramipril 10 mg), bêtabloquant (métoprolol 95 mg x 2/j) et furosémide 40 mg. À ce stade, il reçoit donc le traitement de base recommandé, associant bêtabloquant et IEC à la posologie maximale tolérée. Rappelons, comme cela apparaît clairement dans l’algorithme thérapeutique des dernières recommandations la Société européenne de cardiologie (figure), que le traitement diurétique est un traitement purement symptomatique pour lutter contre la rétention hydrosodée, dont la posologie peut être régulièrement adaptée au cours du suivi, voire temporairement interrompu. Figure. Algorithme thérapeutique des dernières recommandations la Société européenne de cardiologie pour l’IC-FEa(1). En 2008, le patient présente des troubles du rythme ventriculaire justifiant l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable monochambre. Comme pour le traitement diurétique, l’implantation du défibrillateur automatique est indépendante du statut clinique du patient, son implantation dépend principalement du risque rythmique (figure). Le traitement pharmacologique est par ailleurs optimisé avec l’ajout de spironolactone. Le patient reçoit donc le 2e palier thérapeutique du fait de l’évolution clinique défavorable malgré un traitement bêtabloquant/IEC bien conduit (figure). Entre 2015 et 2017, les principaux paramètres de surveillance sont stables : le patient décrit une dyspnée modérée NYHA 2, la fraction d’éjection ventriculaire gauche s’altère modérément entre 25 et 30 %, le NT-proBNP est entre 1 200 et 1 400. En revanche, le pic de VO2 max se dégrade de 22 ml/min/kg à 12 ml/min/kg soit respectivement 70 et 40 % de la théorique. Se pose donc la question de revoir la prise en charge thérapeutique. En se basant sur l’algorithme thérapeutique (figure), le patient reçoit, après 48 h d’interruption de son IEC, un traitement de sacubitril/valsartan à une posologie initiale de 49/51 mg x 2/j. M. Ferrini rappelle que l’association sacubitril/valsartan a montré, dans l’essai clinique PARADIGM(2), une diminution significative de la mortalité totale (-16 %), de la mortalité cardiovasculaire (-20 %) et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (-21 %). Il rappelle également les principales modalités de prescription, notamment la nécessité d’interrompre les IEC 36 heures avant la première prise, de s’assurer que la kaliémie est normale et que la pression artérielle est > 100 mmHg (tableau). Par ailleurs, comme pour les autres molécules prescrites dans l’ICFEa, la posologie doit être adaptée afin d’obtenir si possible la posologie maximale tolérée soit 97/103 x 2/j pour l’association sacubitril/valsartan. Le patient reçoit donc le 3e palier thérapeutique. Pour mémoire, selon les différentes caractéristiques du patient, ce 3e palier peut être le sacubitril/valsartan, l’ivabradine (si rythme sinusal et FC > 75/min) ou la resynchronisation cardiaque (si bloc de branche gauche > 150 ms), chaque solution n’étant pas exclusive. Quelques mois après l’adaptation thérapeutique et un cycle de réadaptation cardiaque, le patient est en stade NYHA 2, le NT-proBNP a diminué à 600, la fraction d’éjection est stable à 30 % et le pic de VO2 s’est amélioré à 18,5 ml/min/kg soit 60 % de la théorique. M. Ferrini conclut sa présentation par quelques messages clés en insistant sur : – l’importance d’un suivi régulier et adapté à l’âge et à la sévérité de l’IC-FEa ; – l’importance d’un bilan pronostique complet régulier (encadré) ; – la réévaluation thérapeutique systématique à chaque consultation. Qualité de la prise en charge thérapeutique   P. de Groote a présenté les premiers résultats de l’observatoire Recocœur. Il s’agit d’un observatoire national français, réalisé avec le soutien du laboratoire Novartis, dont le but était d’analyser le traitement pharmacologique au long cours des patients insuffisants cardiaques. Entre 2015 et 2016, cet observatoire a permis de colliger les données de 2570 patients recrutés par 263 cardiologues libéraux. Les critères d’inclusions étaient : patients insuffisants cardiaques chroniques suivis en consultation ambulatoire, en stade NYHA 2 à 4, avec une stabilité clinique d’au moins 4 semaines. L’âge moyen de la population est de 73,4 ans, avec 64 % d’hommes et un âge moyen de 67,8 ans lors du diagnostic d’insuffisance cardiaque. La fraction d’éjection moyenne était de 43 %, avec 1/3 des patients ayant une fraction d’éjection > 50 %. Environ 42 % des patients avaient été hospitalisés dans l’année précédant l’inclusion dans l’observatoire. Pour la population des patients avec une fraction d’éjection est altérée (< 40 %), le ratio H/F est de 75/25, l’âge moyen de 71 ans et l’âge de diagnostic de 65 ans. Pour la population des patients avec une fraction d’éjection préservée (> 50 %), le ratio H/F est de 49/51, l’âge moyen de 77 ans et l’âge de diagnostic de 72 ans. Parmi les patients avec une ICFEa, 83 % recevaient un traitement bêtabloquant, dont 87 % recevaient un traitement IEC ou ARA2 ; 34 % des patients recevaient un antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes, 7 % de la digoxine, 5 % de l’ivabradine et 4 % du sacubitril/valsartan. Enfin, 19 % des patients ont reçu l’implantation d’un défibrillateur automatique ne prévention primaire, et 16 % d’un stimulateur cardiaque triple chambre pour resynchronisation. En comparaison aux registres antérieurs(3), le taux de prescription des bêtabloquants et des IEC/ARA2 progresse, mais reste insuffisant pour les traitements complémentaires tels que les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes ou l’ivabradine.   En pratique   La prise en charge des patients avec IC-FEa est bien codifiée. Les prescriptions médicamenteuses doivent être régulièrement adaptées et optimisées selon l’évolution du patient avec un objectif d’atteindre le plus souvent possible la posologie maximale tolérée pour chaque molécule. La réadaptation cardiaque et l’éducation thérapeutique font également partie de la prise en charge optimale. On pourra y associer si nécessaire une resynchronisation cardiaque ou un défibrillateur automatique implantable et, pour les patients les plus sévères, envisager une assistance ventriculaire ou une transplantation cardiaque. L’évaluation du pronostique à moyen et long terme nécessite l’intégration de nombreux facteurs (cliniques, biologiques, ECG, écho, VO2, IRM, etc.) nécessitant parfois le recours à un praticien spécialiste de l’insuffisance cardiaque.

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