Quelles nouveautés dans le traitement par ablation de la FA ?

L’étude RE-CIRCUIT, un essai randomisé multicentrique ouvert visait à comparer le dabigatran 150 mg x 2/j ou la warfarine administrés sans interruption dans le cadre d’une procédure d’ablation par cathéter pour FA. Dans cette étude, le principal critère de jugement était l’incidence des événements hémorragiques majeurs survenus pendant la procédure d’ablation et jusqu’à 8 semaines après. Sur 704 patients inclus, 635 ont bénéficié de la procédure. L’incidence des hémorragies majeures a été plus basse dans le groupe dabigatran 1,6 % vs 6,9 %, soit une réduction du risque absolu de 5,3 % (IC -8,4 à -2,2, p < 0,001) et une réduction du risque relatif de 77 %, de même que l’ensemble des complications, en particulier les tamponnades péricardiques (1 vs 6) et les hématomes au point de ponction, comparativement à la warfarine où le TTR était assez élevé (66 %). À noter que les courbes d’événements ont divergé très précocement, dès le 2e jour, que l’incidence des hémorragies mineures est équivalente entre les deux groupes et que les événements thromboemboliques étaient très rares (0 dans le groupe dabigatran vs 1 sous warfarine). L’étude RE-CICUIT confirme donc l’efficacité et la sécurité du dabigatran dans les procédures d’ablation chez les patients en FA, sans nécessité d’interrompre le traitement anticoagulant. Elle diffère un peu de l’étude VENTURE-AF avec le rivaroxaban par la durée de la période d’étude (30 ± 5 jours pour cette dernière comparativement à 60 jours), la définition des événements hémorragiques, le nombre de sites (37 vs 104) et le nombre de patients inclus (248 et 678 respectivement). Une interruption du traitement anticoagulant peut s’avérer nécessaire en raison d’une intervention urgente ou d’un événement hémorragique. Dans le cadre des procédures d’ablation, le risque hémorragique est tout aussi important que le risque embolique. Il peut être maitrisé aujourd’hui chez les patients traités par dabigatran grâce à l’agent de réversion spécifique de cette molécule, l’idarucizumab, qui se lie au dabigatran libre et lié à la thrombine. Il est immédiatement efficace après son administration IV, possède une affinité pour la thrombine 350 fois plus élevée que celle du dabigatran et une demi-vie courte. Il est aujourd’hui disponible dans le monde entier alors que l’agent de réversion andexanet alfa ne le sera au mieux qu’en 2018 en Europe. Le récent consensus d’experts sur l’ablation de la FA recommande la poursuite du traitement anticoagulant par AVK ou dabigatran à doses efficaces (IA) sur la base de l’étude RE-CIRCUIT (Heart Rythm 2017, 12 mai).   Les questions en suspens   Il reste à mieux comprendre la survenue des hémorragies majeures dans les bras de traitement AVK ou AOD dans le cadre de l’ablation. L’incidence des hémorragies varie en fonction de la définition des hémorragies majeures, celle de l’ISTH utilisée dans RE-CIRCUIT ayant la plus haute sensibilité. L’analyse des modalités de traitement anticoagulant dans le cadre de cette étude n’a pas révélé de différence notable susceptible d’expliquer la survenue d’hémorragies majeures dans l’un ou l’autre groupe, ni l’INR mesuré ou non avant la réalisation de l’ablation chez les patients sous AVK, ni le délai depuis la dernière dose de dabigatran avant l’ablation – la majorité des patients (77,9 %) avaient reçu la dernière dose de dabigatran moins de 8 heures avant l’ablation (41,3 % < 4 h ; 36,6 % de 4 à 8 h) ; 5 patients ont présenté une hémorragie majeure versus 22 dans le groupe AVK. L’étude RE-CIRCUIT a l’intérêt d’être une étude multicentrique globale, incluant des centres moins spécialisés, ce qui renforce la crédibilité de ses résultats. D’après le symposium Boehringer Ingelheim « Breakthrough in AF: from RE-CIRCUIT to reversal » avec la participation de G.Y.H. Lip, S. Willems, H. Calkins et R. Schilling