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Thérapeutique

01 nov 2017

Anticoagulation et risque d’hémorragie cérébrale - Rôle des microbleeds dans la décision thérapeutique

Benoît DELPONT et coll.*, service de neurologie, CHU de Dijon

La décision d’une anticoagulation lorsqu’il existe une indication telle que la découverte d’une fibrillation auriculaire, est devenue complexe et repose actuellement sur l’utilisation de scores pesant le bénéfice préventif et le risque hémorragique(1). Les données d’imagerie cérébrale, et en particulier d’IRM, ont permis la découverte de marqueurs tels que les microbleeds cérébraux (MBC), dont la présence, la variabilité en nombre et en localisation a suscité récemment de nombreux questionnements entre neurologues et cardiologues quant au risque de survenue d’hémorragie cérébrale(2).

L’hémorragie cérébrale survenant sous anticoagulants en particulier, représente une menace vitale et fonctionnelle majeures. Les autres facteurs de risque reconnus d’hémorragies cérébrales sont principalement l’HTA, le tabagisme et l’alcoolisme(3). La découverte de nouveaux biomarqueurs permettant d’affiner la prédiction de ce risque est un enjeu important pour la prise de décision personnalisée d’anticoagulation.   Une définition strictement radiologique   Les microbleeds cérébraux ont une définition strictement radiologique correspondant à des hyposignaux sur les séquences T2* (écho de gradient) ronds ou ovalaires, de diamètre inférieur à 5-10 mm. Les principaux diagnostics différentiels sont des dépôts de fer ou de calcium, ou encore des vaisseaux visualisés en coupe (figure)(4). Les MBC sont souvent associés à la maladie des petits vaisseaux cérébraux (microangiopathie), mais leur signification histologique n’est pas totalement élucidée puisque des hétérogénéités ont été retrouvées sur les études anatomopathologiques. Dans la majorité des cas, il s’agit d’une accumulation de sidérophages correspondant à des véritables hémorragies récentes, mais n’excluant pas dans certains cas des micro-infarctus hémorragiques(5,6). Figure. Microbleeds cérébraux corticaux dans le cadre d’une probable angiopathie amyloïde cérébrale. La localisation des MBC est généralement dichotomisée en localisation profonde (noyaux gris centraux, tronc cérébral) et lobaire (corticaux et sous-corticaux). Les MBC profonds sont plus souvent associés à l’artériosclérose dont les facteurs de risque principaux sont l’HTA, le diabète et le tabac. À l’inverse, les MBC lobaires témoignent plus fréquemment d’une angiopathie amyloïde cérébrale, en particulier s’il existe des séquelles d’hémorragie cérébrale lobaire ou une hémosidérose des sillons corticaux.   Épidémiologie   La prévalence des MBC est estimée à 8,8 % dans la population âgée de plus de 60 ans(7) et l’incidence d’apparition est évaluée à 10 % sur une période de suivi de 3 ans(8). Leur présence est associée au sexe masculin, aux facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, diabète, tabagisme) et ils sont retrouvés plus fréquemment chez les patients victimes d’un infarctus cérébral, ou encore plus d’une hémorragie cérébrale(9).   Microbleeds, un facteur de risque d’hémorragie cérébrale   Il a été montré que la présence de MBC était un facteur de risque indépendant de survenue d’hémorragie cérébrale mais également d’infarctus cérébraux(10). Une analyse de plusieurs cohortes a également démontré une augmentation du risque de récidive d’AVC (quel qu’en soit le type) chez les patients porteurs de MBC(11). Cependant, les MBC ne semblent pas être un facteur indépendant de mortalité toutes causes(7). En revanche, la présence et l’apparition de nouveaux MBC chez les patients porteurs d’une fibrillation atriale semble accroître la mortalité(12). De plus, la présence d’une fibrillation atriale chez les patients ayant des MBC augmenterait le risque d’apparition de nouveaux MBC lors du suivi(13). Le risque de survenue ou de récidive d’hémorragie cérébrale semble largement influencé par la localisation des MBC. En effet, ce risque est augmenté lorsqu’il existe une disposition lobaire des microbleeds(10,14), témoignant d’une possible angiopathie amyloïde cérébrale sous-jacente(15). En revanche, une localisation profonde des MBC confère un excès de risque à la fois ischémique et hémorragique. De plus, un nombre élevé (> 5) de MBC semble être également un marqueur du risque supplémentaire de survenue d’hémorragie(16). Enfin, l’hémosidérose corticale semble associée de manière encore plus forte que les MBC à la survenue d’hémorragies cérébrales(17).   Microbleeds et anticoagulants : des liaisons dangereuses   L’utilisation de coumadine semble augmenter le risque d’apparition de nouveaux MBC sur une période de suivi de 4 ans(18). À l’inverse, dans une étude portant sur un échantillon limité de patients, il n’a pas été retrouvé d’augmentation du nombre de MBC chez les patients sous anticoagulants oraux directs pour une fibrillation atriale, après une période de suivi de 1 an(19). Ces données semblent en adéquation avec les grands essais thérapeutiques ayant comparé l’efficacité et la sécurité des AOD par rapport aux AVK. En effet, la métaanalyse de ces essais a montré une réduction de 51 % des AVC hémorragiques sous AOD en comparaison avec la warfarine(20). Une analyse portant sur des données américaines de vraie vie a confirmé ce résultat(21). L’hypothèse selon laquelle la réduction du risque d’hémorragie cérébrale sous AOD pourrait être liée à, ou du moins refléter une diminution d’apparition de nouveaux MBC apparaît donc tout à fait plausible. Des études observationnelles sont en cours pour confirmer cette hypothèse. Par ailleurs, notons que la présence de MBC augmente le risque d’hémorragie cérébrale symptomatique lors d’une ischémie cérébrale traitée par fibrinolyse intraveineuse, apportant un argument supplémentaire de leur potentiel hémorragique(14). Enfin, l’usage d’antithrombotiques augmente également le risque d’hémorragie cérébrale chez les patients ayant des MBC(22).   En pratique   L’ensemble de ces données suggère que la découverte de MBC à l’IRM cérébrale n’est pas anodine et pourrait représenter un marqueur de risque hémorragique. Ce risque augmente lorsque les MBC sont nombreux, de disposition lobaire et associés à d’autres facteurs de risque d’hémorragie. En l’état actuel des connaissances, les MBC ne peuvent pas à eux seuls représenter une contre-indication absolue à l’anticoagulation, d’autant plus qu’ils sont associés également au risque ischémique. En l’absence de recommandations spécifiques disponibles, la décision doit être prise au cas par cas et au vu des données récentes de la littérature. Le choix de l’anticoagulant pourrait se faire préférentiellement en faveur des AOD, puisqu’ils semblent associés à un risque inférieur aux AVK de survenue d’hémorragie cérébrale. Une IRM cérébrale pourrait être proposée lors de la découverte d’une fibrillation atriale chez des patients à risque, tels que ceux ayant des antécédents d’AVC (hémorragie ou ischémie), des facteurs de risque d’hémorragie cérébrale (HTA, alcoolisme) ou des troubles cognitifs (pouvant laisser craindre une angiopathie amyloïde sous-jacente du fait de l’association fréquente de celle-ci avec la maladie d’Alzheimer) avant de prendre la décision de traitement. De même, un suivi longitudinal par IRM permettrait d’apprécier l’évolutivité des MBC, et remettre en question le bénéfice de l’anticoagulation lorsque les MBC augmentent en nombre où s’associent à d’autres marqueurs d’angiopathie amyloïde tel que l’hémosidérose corticale. Une prise en charge combinée entre le cardiologue et le neurologue est donc plus que jamais indispensable pour guider au mieux l’anticoagulation et le suivi de ces patients.

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