Cibler les lipides chez les coronariens : état de l’art

Les premiers essais ayant établi le bénéfice du traitement hypocholestérolémiant étaient basés sur les statines. Ultérieurement, l’étude IMPROVE-IT a montré que l’ajout d’ézétimibe au traitement par statine permet une réduction supplémentaire du LDL-C et des événements athéroscléreux comparativement à la statine seule. Ces essais ont conduit les sociétés savantes à recommander l’ajout d’ézétimibe au traitement par statine chez les patients à haut risque ischémique, en raison de son efficacité et de sa bonne tolérance et à revoir les cibles de LDL-C : < 0,7 g/l ou réduction 50 % si le LDL-C est initialement de 1,8 à 3,5 mmol/l chez les patients qui ne sont pas à l’objectif malgré un traitement par statine à la dose maximale tolérée. La crainte légitime d’effets indésirables engendrés par des taux très bas de LDL-C n’est plus justifiée. En effet, dans l’étude IMPROVE-IT, chez un pourcentage élevé des patients inclus, les taux de LDL-C étaient inférieurs à 0,60 g/l, et ce sans effet indésirable notable. De plus, les résultats de l’étude FOURIER, actualisés lors du dernier congrès ESC, montrent qu’une baisse encore plus prononcée du LDL-C est associée à une réduction supplémentaire des événements cardiovasculaires sans effets indésirables, du moins sur un suivi assez court.   REVEAL : confirmation de l’hypothèse lipidique   Une autre modalité de traitement hypolipidémiant est l’inhibition de la CETP. L’étude HPS3/TIMI55-REVEAL, présentée en hot line de ce congrès, qui évaluait un inhibiteur de CETP, l’anacetrapib, apporte des arguments supplémentaires. Il s’agit de l’étude la plus importante (près de 30 500 patients inclus, LDL-C 0,61 g/l et non-HDL-C 0,92 g/l à l’inclusion en moyenne) et la plus longue (4,1 ans) ayant évalué un médicament de cette classe thérapeutique. Contrairement aux études précédentes évaluant un i-CETP, l’étude REVEAL a montré des résultats positifs chez des patients ayant une maladie vasculaire athéroscléreuse en diminuant de 9 % (IC : 0,85-0,97, p = 0,004) la survenue du critère composite (mortalité coronaire, IDM ou revascularisation coronaire), et ce quel que soit le sous-groupe préspécifié. Le taux de non-HDL-C sous traitement par anacetrapib en plus d’une statine (atorvastatine) à dose efficace a été abaissé de 18 % à 0,79 g/l. Les effets bénéfiques de l’anacetrapib sont attribués à la baisse du non-HDL-C davantage qu’à son effet sur le HDLC (augmentation de 100 %). Ces deux derniers essais apportent la preuve qu’il est possible et bénéfique d’abaisser en toute sécurité le LDL-C en deçà de l’objectif fixé par les recommandations. Malgré les preuves d’efficacité des traitements hypocholestérolémiants, dans les données de la vraie vie, seuls 30 % environ des patients sont à la cible de LDL-C < 0,7 g/l, le traitement par statine est fréquemment sous-dosé et seulement 10 % environ des patients sont sous bithérapie statine + ézétimibe. Il reste donc encore un long chemin avant que les recommandations ne soient appliquées, ce qui sous-entend, bien sûr, que le traitement soit individualisé en fonction du risque cardiovasculaire. En pratique, le traitement par statine ne permet pas toujours d’atteindre l’objectif strict de LDL-C < 0,7 g/l chez les patients à haut risque cardiovasculaire. Non seulement le traitement n’est pas toujours bien toléré mais il existe une grande variabilité de la réponse individuelle aux statines. D’où l’intérêt d’associer une autre thérapeutique. L’ajout d’ézétimibe est efficace par un mécanisme d’action complémentaire, en diminuant l’absorption intestinale de cholestérol. Il permettrait en add-on d’un traitement par statine à la dose maximale tolérée de ramener à la cible de LDL-C plus de 65 % des patients. D’après un symposium MSD : « State of the art: lipid treatment in coronary patients in 2017 », avec la participation de M. Bonaca, F. Mach, E. Braunwald et C. Ballantyne