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Cardiologie interventionnelle

01 juin 2017

Place de l’OCT en pathologie coronaire - Ce que le clinicien doit savoir

Nicolas COMBARET, Unité de soins intensifs cardiologiques, CHU de Clermont-Ferrand

La tomographie par cohérence optique (OCT) est une technique d’imagerie endocoronaire utilisant un rayonnement proche de l’infrarouge. À titre de comparaison, l’échographie endocoronaire (IVUS) utilise un faisceau d’ultrasons. Le faisceau lumineux émis par la sonde est réfléchi par les structures de la paroi coronaire puis recapté, permettant ainsi de reconstruire une image de la paroi. Un mouvement de rotation associé à un retrait automatique de la fibre permet une acquisition hélicoïdale du segment d’artère étudié. Cette technique nécessite un milieu transparent obtenu par l’injection de produit de contraste durant l’acquisition.

Actuellement, deux systèmes d’OCT sont disponibles sur le marché : le système C7-XR/Ilumien de Saint-Jude Medical et le système Lunawave de Terumo.   Spécificités   L’OCT a une résolution spatiale d’environ 10 à 20 microns, ce qui est environ 10 fois supérieur à celle de l’IVUS (100 à 150 microns). Les caractéristiques physiques du signal permettent une profondeur d’analyse d’environ 7 mm. La vitesse de retrait est classiquement de 20 mm/s.   Examen en pratique   Une imagerie OCT se réalise au cours d’un examen coronarographique, avec classiquement un cathéter guide de 6 French. L’examen nécessite le même traitement antithrombotique qu’une angioplastie coronaire : 250 mg d’aspirine, 30 UI/kg d’héparine non fractionnée et dérivés nitrés. La sonde d’OCT est amenée en aval de la lésion coronaire à étudier sur un guide d’angioplastie conventionnel 0,014 (système monorail) et un retrait automatique permet d’étudier le vaisseau sur une longueur donnée. Le milieu transparent est obtenu grâce à l’injection de produit de contraste concomitante du retrait de la sonde (15 à 20 ml à 4 ml/s). Une fois l’acquisition réalisée, la sonde est retirée. Les images obtenues sont présentées sous 2 formes : coupe axiale et coupe longitudinale dite « long view » (avec la distalité du vaisseau à gauche de l’image et la proximalité à droite). Les logiciels intégrés aux consoles permettent une analyse semi-automatique des acquisitions (surface de lumière, surface de stent, reconstruction tridimensionnelle, etc.).   Indications   L’OCT est utilisée dans trois grands domaines d’application.   L’analyse des ambiguïtés morphologiques en angiographie L’angiographie coronaire n’est qu’un luminogramme ne permettant pas l’analyse de la paroi coronaire et des éventuelles structures endoluminales. Il est parfois difficile en angiographie, devant des images souvent de tonalité claire, de préciser la nature et l’étendue des lésions observées (plaque athéromateuse ? dissection coronaire ? thrombus frais ? thrombus recanalisé). Ces limites peuvent entraîner des difficultés diagnostiques, et l’imagerie endocoronaire, en particulier l’OCT, prend donc toute sa place pour préciser, corriger ou infirmer le diagnostic et éventuellement orienter la prise en charge thérapeutique. Il faut tout de même garder en mémoire que l’OCT n’apporte aucun argument fonctionnel des lésions observées. À titre d’exemple, voici l’image angiographique (figure 1B) retrouvée chez un patient de 67 ans admis pour angor d’effort : on retrouve une image endoluminale de tonalité claire sur le segment vertical de la coronaire droite dont l’origine est difficile à préciser. L’OCT permet d’établir le diagnostic en mettant en évidence une image typique de thrombus recanalisé (« lotus root ») (figure 1A). Figure 1. Cas d’un thrombus coronaire recanalisé (« lotus root »). Image angiographique initiale en B avec image claire endoluminale au genou supérieur. Image OCT caractéristique en A avec néo-chenaux de forme circulaire avec septa à bords lisses et signal à haute intensité lumineuse. Résultat angiographique post-stenting en C. L’OCT joue un rôle important dans le cadre du SCA de la femme jeune. Dans cette population, la dissection coronaire spontanée (ou hématome coronaire spontané) est une entité relativement fréquente avec des difficultés diagnostiques à l’angiographie (réduction lisse de calibre de l’artère, image claire endoluminale, prise de contraste pariétale, etc.)(1). L’OCT permettra d’établir avec certitude le diagnostic de dissection coronaire spontanée en cas de rupture intimale (avec visualisation du faux chenal) ou d’hématome coronaire spontané en l’absence de rupture intimale (compression extrinsèque de la lumière artérielle, figure 2). Figure 2. Cas d’hématome coronaire spontané caractéristique en A avec compression extrinsèque de degré variable de la lumière en B et C. Coupe longitudinale en D avec visualisation de l’hématome (astérisque).   L’analyse de la plaque athéromateuse et des mécanismes des SCA De par sa résolution spatiale de 10 microns, l’OCT est l’imagerie de choix de la plaque athéromateuse. On peut ainsi caractériser les 3 types de plaques existantes et obtenir des images proches des analyses histologiques (figure 3A) : - plaque fibreuse : hypersignal homogène avec atténuation moins importante du signal (figure 3B) ; - plaque lipidique : elle apparaît sous la forme d’un hyposignal avec contenu homogène et atténuation du signal en profondeur (figure 3C) ; - plaque calcifiée : hyposignal bien limité avec contours bien marqués et contenu hétérogène (figure 3D). Le caractère vulnérable d’une plaque athéromateuse est en partie expliqué par la finesse de sa chape fibreuse. En effet, les chapes fibreuses de moins de 65 microns d’épaisseur (TCFA, Thin Cap Fibroatheroma) seraient associées à un risque d’événement clinique plus important(2). L’OCT permet une mesure précise de cette chape avec une excellente corrélation entre mesure OCT et mesures histologiques(3). Figure 3. Aspect OCT d’une artère coronaire normale (A) permettant de visualiser les 3 couches intima, media et adventice. Aspect de plaque fibreuse en B, de plaque lipidique en C et de plaque calcifiée en D. L’OCT joue un rôle majeur dans l’analyse et la compréhension des syndromes coronariens aigus (SCA). D’après les données histopathologiques(4), les SCA sont liés à des ruptures de plaques dans près de 70 %, à des érosions de plaques dans 15 % des cas et de façon plus anecdotique à des érosions de nodules calcifiés. Ces lésions sont parfaitement identifiées en OCT comme l’illustre la figure 4. L’OCT est également très sensible pour la détection du thrombus retrouvé dans 100 % des SCA à des degrés différents et permet de distinguer le thrombus rouge du thrombus blanc. En revanche, une charge thrombotique importante peut gêner l’analyse endocoronaire (atténuation du signal OCT par le thrombus). Figure 4. Cas d’un patient de 47 ans admis pour SCA non ST+ révélant une image claire endoluminale sur l’IVA proximale (A). Mise en évidence d’un thrombus pariétal en OFDI (A’). Contrôle angiographique à 1 mois (B) et OFDI (B’) révélant un aspect d’érosion de plaque avec disparition du thrombus. L’analyse des stents : en post-implantation immédiate, à moyen ou long terme et en cas de complication L’OCT ne doit pas être réalisée de manière systématique pour l’évaluation de l’implantation des stents et de leur évolution à moyen et long terme. En revanche, dans en cas de complications aiguës ou tardives d’un stenting ou dans le cadre de protocoles de recherche, l’OCT reste le meilleur examen à disposition du cardiologue interventionnel. En post-stenting immédiat, l’OCT permettra d’analyser le bon déploiement et l’apposition du stent (et d’éventuellement la corriger par une post-dilatation), les dissections des bords, la protrusion de matériel à travers les mailles du stent, etc. À distance, l’analyse portera sur l’apposition et surtout la réendothélialisation des mailles et le développement d’une éventuelle néoathérosclérose (figure 5). Enfin, quel que soit le délai de survenue d’une thrombose de stent, l’apport de l’OCT est primordial pour comprendre les mécanismes et adapter au mieux la stratégie thérapeutique(5). Figure 5. Contrôle OCT post-implantation immédiate avec bonne apposition du stent (A). Stent réendothélialisé en regard d’une bifurcation (B). Malapposition de stent (de 7 à 11 h) avec petite charge thrombotique. Aspect d’évaginations de la paroi à distance de l’implantation d’un stent actif (D). Contre-indications   Les limites à la réalisation d’un examen OCT sont principalement liées à l’anatomie du vaisseau exploré. L’OCT n’est pas réalisable en cas de diamètre du vaisseau inférieur à 2 mm ou de tortuosités importantes.   Complications Les complications liées à une procédure d’OCT sont exceptionnelles. Il a été décrit des dissections iatrogènes, des spasmes coronaires et des cas de thromboses sur sonde. Le risque de thromboses peut être limité en respectant les bonnespratiques en termes de traitements thrombotiques (cf. supra) et en retirant la sonde dès l’acquisition terminée. Dans le cadre des dissections coronaires spontanées, l’injection de produit de contraste doit être réalisée avec prudence pour éviter l’extension de la dissection (injection dans le faux chenal).

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