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Cardiologie interventionnelle

15 déc 2016

Y a-t-il encore une place pour le stent nu ou pour l’angioplastie simple ?

M. LAINE*/**, S. ARMÉRO**/***, F. PAGANELLI*, L. BONELLO*/** *Unité de cardiologie interventionnelle et soins intensifs coronaires, CHU de Marseille **Mediterranean Academic association for Research and Studies in Cardiology (MARS Cardio) ***Unité de card

À l’heure où le terme de « stent biorésorbable » est sur toutes les lèvres et où les endoprothèses actives (DES) de dernière génération offrent des résultats cliniques exceptionnels (à 2 ans : taux de revascularisations cliniquement indiqué 2,6 % ; taux de thromboses de stent : 0,4 %), se poser la question de la place du stent nu (BMS) et de l’angioplastie au ballon seul paraît audacieux(1). En effet, à cette interrogation une réponse simple et directe peut d’ores et déjà être faite, de notre point de vue, il n’existe aujourd’hui plus aucune place pour le BMS ou l’angioplastie au ballon seul.

Il est cependant intéressant d’aller plus loin que cette assertion et de revenir sur les limites des anciennes techniques afin d’apprécier en filigranes les avantages des stents actifs de seconde génération. Nous pouvons également chercher à identifier quelques situations particulières où les anciennes techniques peuvent encore continuer à nous servir, si tant est que de telles situations existent… L’occasion également pour nous de nous plonger brièvement dans l’histoire passionnante de notre discipline, la cardiologie interventionnelle, spécialité dynamique avec une histoire déjà longue. Tout d’abord, jetons un petit coup d’oeil dans le rétroviseur et évacuons la question de l’angioplastie au ballon seul. L’avènement des endoprothèses dans les années 90 a permis une réduction de l’ordre de 40 % des réinterventions des patients traités. Ce bénéfice est obtenu grâce à un taux moindre de resténose et de dissection coronaire, complication pouvant conduire in fine à l’occlusion de l’artère coronaire. Il n’y a donc clairement plus lieu aujourd’hui de traiter une lésion athéro-thrombotique au ballon seul(2). Seules persistent quelques rares indications actuellement acceptables au cours de situations spécifiques comme : - l’ouverture des mailles d’un stent vers la branche fille lors d’une angioplastie de bifurcation. Notons du reste qu’en cas de sténose significative sur une branche fille fonctionnellement importante, une angioplastie de bifurcation à deux stents est préférable ; - l’angioplastie au ballon actif enduit de placlitaxel d’une resténose intrastent nu ou actif, voire lors d’une récidive de resténose intrastent actif, afin d’éviter la superposition de 3 épaisseurs de mailles. Les DES restant supérieurs aux ballons actifs dans le traitement d’une simple resténose ; - l’angioplastie au ballon seul d’une artère coronaire initialement occluse sur un volumineux thrombus dans le contexte de SCA. La technique « MIMI » consiste à obtenir une reperfusion par une angioplastie a minima au ballon, sous couvert de GP 2b/3a, pour permettre l’implantation différée du stent dans l’espoir de réduire la survenue de no-reflow. Bien que cette attitude n’ait pas démontré sa supériorité par rapport aux procédures conventionnelles, elle peut être séduisante en cas de thrombus géant(3). Au-delà de ces situations cliniques très restreintes, l’angioplastie au ballon seul en routine n’est plus utilisée au sein de nos cath-labs. Pour autant, la préparation des lésions et l’optimisation des procédures d’implantation de stents sont fortement dépendantes des étapes utilisant le ballon. Les données IVUS et OCT ont démontré le rôle essentiel de ces étapes afin de permettre un choix optimal des prothèses ainsi que de l’expansion et l’apposition des stents grâce à la pré- et post-dilatation. Ces étapes réduisent le risque de resténose et de thrombose. Les ballons restent donc de fidèles alliés des cardiologues interventionnels et sont, à ce titre, utilisés de manière quasi systématique au cours de l’implantation de stents. Pesons maintenant le pour et le contre de l’angioplastie par stent nu en 2016. Inutile d’être un hémodynamicien chevronné pour être au fait du bénéfice en termes de réduction du taux de resténoses intrastent obtenu grâce aux endoprothèses actives en comparaison avec les stents nus. Il est cependant important de rappeler que la seconde (et actuelle) génération de DES permet d’obtenir également une réduction du taux de thromboses de stent et d’infarctus en comparaison avec les BMS (environ 50 %)(4). Oublié donc le sur-risque de thrombose de stent associé aux DES de première génération dont l’usage s’est progressivement tari. En effet, les progrès réalisés sur l’épaisseur des mailles des prothèses et sur la biocompatibilité des polymères ont effacé le sur-risque de thrombose de stent observé avec la première génération de stents actifs qui avaient motivé l’extension de la durée de la bithérapie. Le principal reproche fait aujourd’hui aux DES reste la durée prolongée de la bithérapie antiplaquettaire (DAPT) de 6 mois en comparaison au 1 mois des BMS. Cet élément était décisif chez les patients à risque hémorragique élevé ou devant bénéficier d’une intervention chirurgicale urgente. Pour autant, cette durée prolongée avait été définie pour leurs ancêtres de première génération. Comme souligné ci-dessus les progrès réalisés en termes de prothèse et de polymère ont permis d’éradiquer le retard d’endothélialisation et les réactions inflammatoires qui généraient les thromboses de stent. En effet, malheureusement pour les BMS, des données convaincantes tendent à prouver que les DES sont safe et même supérieurs aux BMS(5-6). Une métaanalyse a en effet suggéré une réduction du taux de thromboses de stent avec la 2e génération de stents actifs comparativement aux stents nus, voire de la mortalité. Cette métaanalyse est confortée par de nombreux registres mais aussi plus récemment par l’étude LEADERS FREE. Cette étude a randomisé les BMS contre les DES chez des patients considérés comme à haut risque hémorragique devant bénéficié d’une bithérapie d’une durée de 1 mois. Malgré cette réduction de la durée de la DAPT le BioFreedom, DES sans polymère, s’est montré supérieur au BMS en termes de réduction du risque d’événements ischémiques (décès cardiovasculaires, infarctus, thrombose de stent)(7). L’étude ZEUS a également démontré la supériorité sur les mêmes critères d’un stent actif enduit de zotarolimus en comparaison au BMS chez des patients dont la bithérapie antiplaquettaire fût interrompue au bout de 32 jours en moyenne dans les deux groupes. De manière fort intéressante, les patients bénéficiant d’une angioplastie par BMS tendaient à voir la durée de leur DAPT prolongée du fait d’une réintroduction de cette dernière en raison d’une récurrence ischémique ou d’une nouvelle angioplastie au cours de leur suivi (p = 0,063)(8). La dernière limite à l’utilisation par défaut des stents actifs est donc franchie. À la lumière des données accumulées, il devient délicat à l’heure actuelle de prôner l’usage du stent nu dans l’angioplastie coronaire. Cette évolution explique largement la place prépondérante occupée par les stents actifs dans l’angioplastie en France aujourd’hui. Les BMS ont ainsi vocation à devenir des vestiges d’une époque révolue et à disparaître progressivement de nos armoires.

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