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Coronaires

14 nov 2015

Score calcique coronarien

V. EDER, Service de médecine nucléaire, hôpital Avicenne, Université Paris-Nord, Bobigny

Le calcul du score calcique des artères coronaires (CAC) permet de quantifierl’importance de la charge calcique des artères coronaires grâce à une tomodensitométrieX « dédiée » induisant une faible irradiation. En médecine nucléaire, ilest couplé à la scintigraphie myocardique de perfusion (TEMP/TDM). Les calcificationstémoignent de l’existence de processus entrant dans la pathogénie del’athérosclérose avec un rôle prédominant des LDL oxydées et de l’hyperphosphatémie(1). Dans l’insuffisance rénale chronique et notamment la dialyse, lemécanisme et la localisation des calcifications sont différents. Ce score calciquepermet d’évaluer le risque cardiovasculaire, notamment dans la population depatients asymptomatiques à risque intermédiaire, ce qui représente une proportionimportante de patients. Il devrait être réalisé indépendamment du scannercoronaire mais il est souvent couplé à cet examen dans les services de radiologieen raison de l’absence de cotation spécifique de l’acte. En médecine nucléaire,un logiciel spécifique doit être acheté en supplément de l’équipement habituel,ce qui limite sa diffusion.

Principe et méthodes de mesure du score calcique coronarien   L’examen n’impose pas d’être à jeun. Il n’existe aucune contre-indicationen dehors de la grossesse. Avec les scanners de dernière génération, l’irradiation peut être faible si on utilise un protocole adapté pour minimiser la dose (< 1 mSv)(2). Le ralentissement de la fréquence cardiaque par injection d’un bêtabloquant à action brève estparfois nécessaire mais moins indispensable que pour le scanner coronaire. Le score calcique est déterminé par scanner hélicoïdal multicoupes permettant d’effectuer des coupes fines. Une synchronisation cardiaque lors de l’acquisition permet la reconstruction des images en télédiastole pour améliorer la résolution spatiale. La fenêtre est centrée et « zoomée » sur le cœur (entre la bifurcation trachéale et le bas de la silhouette cardiaque). On obtient ainsi un excellent balayage du trajet des artères coronaires avec une très bonne résolution spatiale. Le calcul du score calcique ne nécessite pas d’injection de produit de contraste sauf quand il est associé à un scanner coronaire qui est un examen plus irradiant. Le score calcique est proportionnel à la taille (volume) et à la densité (masse) des plaques de calcium présentes dans les artères coronaires. Il s’agit d’un score semi-quantitatif avec des méthodes propres à chaque constructeur mais dérivées de la méthode originale décrite par Agatston dans les années 1980(3). D’autres scores ont été décrits et utilisés comme celui défini par Brown dans l’étude MESA où le score est exprimé en référence à celui d’une base de sujets normaux appariés(4). Actuellement, la reproductibilité des mesures réalisées par un même appareil, avec des paramètres équivalents, est excellente grâce aux tomodensitomètres de radiologie qui permettent la réalisation de coupes fines (< 1 mm)(5). Les tomodensitomètres couplés aux gamma caméras de médecine nucléaires ont pour la plupart de plus faible résolution, mais la visualisation des calcifications coronaires est obtenue sans problème. Les valeurs quantitatives peuvent être par contre inférieures à celle obtenue avec un scanner plus résolutif. L’interprétation qualitative peut être préférée dans ce cas et elle permet de distinguer aisément les patients « non calcifiés » des patients modérément calcifiés ou très calcifiés. L’existence de calcifications tritronculaires ou de calcifications proximales est associée à un plus mauvais pronostic. Si les calcifications et leurs localisations sont corrélées avec les sténoses chroniques athéromateuses, les plaques instables inflammatoires « molles » ne le sont généralement pas. De plus, environ 7 % des patients à risque élevé avec un score nul auraient des sténoses significatives(6). La stratégie d’élimination des SCA basée sur l’étude du score calcique, si elle reste validée par certaines études, doit par conséquent être utilisée avec beaucoup de précaution(7). Le rôle du score calcique est avant tout d’être un témoin indirect des processus conduisant à l’athérosclérose et de reclasser des patients à risque intermédiaire vers le haut risque ou inversement vers le bas risque cardiovasculaire. Il s’inscrit dans une stratégie de dépistage et d’optimisation du contrôle des facteurs de risque. Il doit être réalisé à un âge correspondant à ce risque élevé d’événements cardiovasculaires précoces et donc réalisé et interprété de façon différente en fonction des caractéristiques du patient(8). Le score calcique n’a pas d’indication dans l’angor stable symptomatique(9). Il n’est pas indiqué en prévention secondaire. La présence de calcifications aortiques observées de façon fortuite sur un scanner peut précéder l’apparition des calcifications au niveau coronaire.   Valeur pronostique du score calcique   Le score calcique coronaire est un puissant marqueur de risque d’événements cardiovasculaires. Plusieurs études ont montré que plus le score est élevé, plus le risque d’événements coronariens est important(10-12). Si le score est nul, le risque d’accident cardiovasculaire grave dans les 5 années suivantes est très faible. Si le score est compris entre 100 et 300 ou 400, le risque est intermédiaire. Si ce score dépasse 400, les lésions athéromateuses significatives sont très probables et le risque cardiovasculaire est suffisamment élevé pour justifier notamment chez les patients diabétiques, la réalisation d’un examen de dépistage tel que la scintigraphie myocardique de perfusion, l’IRM de stress ou l’échographie de stress. L’intérêt de la scintigraphie myocardique est de donner les deux résultats simultanément. Le score calcique coronaire n’a par contre que peu d’intérêt chez les personnes qui ont fait un accident cardiovasculaire, qui ont une maladie coronaire avérée ou qui sont à haut risque cardiovasculaire (> 20 % d’événements cardiovasculaires à 10 ans). Le score calcique doit être interprété également en fonction de l’origine ethnique, du sexe et de l’âge (étude MACE). Si la charge calcique s’élève avec l’âge, le taux de mortalité associé à un score calcique élevé augmente également avec l’âge. En outre, l’étude Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) qui a inclus 6 757 sujets âgés de 45 à 84 ans a montré que le score peut modifier notablement l’estimation du risque fondée sur les facteurs traditionnels(13). Cette étude confirme les données de la « Heinz Nixdorf Recall Study  » incluant 4 814 participants avec un suivi à 10 ans publié en 2013 montrant que le CAC était un marqueur prédictif indépendant de la survenue d’AVC, notamment chez des patients non jugés à haut risque cardiovasculaire par le score de Framingham(14). La progression du CAC de plus de 15 %/an est associée à un risque relatif de 2,98 de mortalité globale dans l’étude MESA(15). Le score calcique est associé au pronostic cardiovasculaire, toutefois il n’est pas toujours retrouvé prédictif spécifiquement de la survenue de l’infarctus du myocarde, lié le plus souvent à l’érosion ou la rupture de plaques instables peu ou pas calcifiées. Chez les diabétiques, notamment de type 2, l’importance de la valeur pronostique du score calcique a été retrouvée dans plusieurs études. Dans une population de diabétiques hypertendus indemnes de maladie cardiovasculaire à l’inclusion le risque relatif d’événements cardiovasculaires au cours d’un suivi de 3 ans était de 6,6 chez ceux avec calcifications coronaires et de 3,9 chez ceux sans calcifications coronaires comparativement aux hypertendus non diabétiques sans calcifications coronaires ; une tendance similaire était observée dans le suivi à long terme de 15 ans(16). Une étude récente a mis en évidence la valeur pronostique additionnelle du score calcique par rapport aux facteurs de risque traditionnels chez les patients diabétiques(17). Ces données de prédiction chez les diabétiques de type 2 ont été confortées par une métaanalyse indiquant une augmentation du critère composite de mortalité totale et d’événements coronariens d’un facteur 8, 13 ou 14 lorsque le score était respectivement > 100, 400 ou 1 000 par rapport à un score inférieur à 10 unités Agatston(18). Le score calcique semble complémentaire à l’index épaisseur de l’intima/média(CIMT) déterminé en échographie carotidienne pour définir les populations à haut risque. Les recommandations des sociétés savantes mettent à une place équivalente le score calcique et le CIMT, et uniquement chez les patients considérés à risque intermédiaire (classe IIa recommandations européennes de 2012). D’autre part, le score calcique semblerait supérieur en termes prédictifs à certains biomarqueurs comme la CRPhs(19).   Place du score calcique dans la stratégie de dépistage de la maladie coronaire silencieuse   L’intérêt de la détermination du score calcique lors d’une scintigraphie myocardique est bien sûr de détecter simultanément une ischémie myocardique(20). La présence d’une ischémie silencieuse incrémente le pronostic défavorablement en cas de score calcique élevé(21).Un score calcique élevé est souvent retrouvé chez des patients ayant une étendue et une sévérité de l’ischémie élevées(22). Il existe par contre des données contradictoires sur l’intérêt du score calcique pour améliorer la valeur prédictive de la scintigraphie myocardique de perfusion. La recherche de l’ischémie silencieuse a été pendant plusieurs années recommandée chez les patients diabétiques à haut risque vasculaire. Les critères définissant ce haut risque vasculaire ont été redéfinis dans cette population(23).Le pronostic cardiovasculaire des diabétiques est actuellement notablement amélioré depuis l’intensification du contrôle des facteurs de risque et en particulier grâce à l’approche multi-factorielle visant un contrôle glycémique, lipidique et tensionnel optimal. Le « rendement» du dépistage est seulement de 10-15 % environ pour dépister les sténoses angiographiquement significatives. L’IMS peut aussi concorder avec des artères coronaires normales à la coronarographie et alors relever d’altérations fonctionnelles de la perfusion myocardique (dysfonction endothéliale). De plus, aucune étude prospective randomisée n’a réellement montré le bénéfice du dépistage et de la revascularisation coronaire chez les patients asymptomatiques. Par contre, l’association d’un score calcique élevé et la présence d’une scintigraphie positive ont des effets cumulatifs sur l’aggravation du risque d’événements cardiaques(21). Les stratégies de dépistage de l’ischémie myocardique chez les patients diabétiques de type 2 devraient se limiter aux patients ayant un CAC > 400.   Incidence thérapeutique d’un score calcique élevé   Plusieurs analyses récentes parmi lesquelles l’étude MESA ont montré une tendance à la surestimation du risque cardiovasculaire notamment évalué par le score de risque ASCVD des recommandations ACC/AHA 2013, conduisant à un excès de mise sous traitement préventif par statines ou d’intensification de ce traitement. Inversement, le traitement par statines a été montré particulièrement protecteur chez des patients diabétiques avec progression du score calcique(24) et dans l’analyse post hoc de l’étude « St Francis Heart Study » le sous-groupe avec un score calcique > 400 traité par 20 mg d’atorvastatine avait une diminution de près de 50 % à 4,3 ans du risque cardiovasculaire comparativement au groupe placebo(25).   En pratique   La mesure du score calcique coronaire affine l’évaluation du risque cardiovasculaire, notamment chez les patients à risque intermédiaire ou avec une histoire familiale d’athérosclérose précoce. L’impact médico-économique de cette reclassification documenté notamment par l’étude MESA, doit être confirmé par d’autres études prospectives randomisées à long terme. L’utilisation du score doit conduire à mieux contrôler les facteurs de risque et à affiner l’indication de la recherche d’une IMS chez les patients diabétiques de type 2, en se concentrant sur les patients dont le score calcique > 400 confirme leur haut risque cardiovasculaire. L’association d’un score calcique élevé > 400 à une ischémie myocardique significative (> 2 segments/17 en scintigraphie myocardique de perfusion) est associée à un très haut risque d’événements cardiovasculaires et pourrait être prise en compte dans la décision de revascularisation de ces patients souvent asymptomatiques lorsqu’ils sont diabétiques. Détermination du score calcique par TEM/TDM : (haut) score calcique nul ; (bas) calcifications tritronculaires.

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