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Thérapeutique

30 sep 2015

Utilisation des anticoagulants oraux directs au cours d’un geste de rythmologie invasive

N. LELLOUCHE, Hôpital Henri Mondor, Créteil

Les anticoagulants représentent un des traitements de base de la fibrillation atriale (FA) et du flutter atrial. Par ailleurs, ces deux troubles du rythme peuvent être traités par un geste invasif de type ablation ou par une cardioversion. De plus, les patients sous anticoagulants peuvent aussi présenter une indication d’implantation de prothèses cardiaques type pacemaker (PM) ou défibrillateur automatique implantable (DAI), éventuellement associés à une resynchronisation. 

De nombreuses études ont été effectuées pour évaluer la meilleure stratégie de prise en charge des anticoagulants de type anti-vitamine K (AVK) au cours de ces gestes invasifs. D’une manière générale, ces études ont toutes montré l’effet délétère d’un relais héparine-AVK au cours de ces gestes invasifs, aboutissant à la réalisation de ces procédures sous AVK. Depuis quelques années, de nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD) sont apparus et ont obtenu une AMM dans le traitement de la FA non valvulaire chez les patients à risque thromboembolique élevé et au cours de la maladie veineuse thromboembolique. Les caractéristiques principales de ces produits sont que leur utilisation ne nécessite plus en routine la réalisation de tests d’hémostase et que leur demi-vie est courte (entre 8 et 12 h). Ceci soulève donc de nouvelles questions concernant la prise en charge des patients traités par AOD au cours des procédures invasives de rythmologie. Le but de cet article est de faire l’état des lieux des données disponibles sur la prise en charge optimale du traitement par AOD au cours d’un geste rythmologique invasif.   Prise en charge des AOD au cours d’une cardioversion La cardioversion, qu’elle soit électrique et/ou médicamenteuse, est fréquemment réalisée dans le cadre du traitement de la FA. Deux stratégies précédant la cardioversion sont possibles pour éliminer la présence d’un thrombus intra-auriculaire gauche (ce taux est d’environ 1-2 % au cours d’ETO précardioversion) : - soit la réalisation d’une ETO pour vérifier l’absence directe de thrombus ; - soit l’instauration d’une anticoagulation efficace pendant les 3 semaines précédant la cardioversion. Au cours d’un traitement par AVK, il est donc nécessaire de vérifier que les taux d’INR dans les 3 semaines précédant la cardioversion sont bien dans la fourchette thérapeutique. En cas contraire, soit une ETO est réalisée, soit l’intervention est repoussée. Dans le cadre du traitement par AOD, il n’est pas nécessaire d’effectuer en routine de dosage de l’activité anticoagulante, ce qui explique qu’il n’est pas possible de vérifier de manière objective la bonne prise de ce traitement. Il est donc recommandé de bien interroger le patient avant une cardioversion pour vérifier la prise adéquate de l’AOD pendant les 3 semaines précédant l’intervention et il est préférable de noter dans l’observation médicale que ceci a été demandé au patient, confirmant sa bonne observance du traitement(1). Au moindre doute concernant la bonne prise de l’AOD, il est conseillé de ne pas réaliser la cardioversion et d’effectuer une ETO pour vérifier l’absence de thrombus intra-auriculaire gauche(1). Les données de la littérature concernant la cardioversion sous AOD comprennent les analyses post-hoc des études de phase III de chaque produit. Ainsi pour chacun des AOD, ces analyses ont montré que les risques thrombotique et hémorragique sont identiques, que la cardioversion soit réalisée sous AOD ou sous AVK(2,3). Il est ainsi possible actuellement de réaliser une cardioversion sous n’importe quel AOD. À noter que la mention concernant la cardioversion n’est pas notée dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) avec le rivaroxaban (nombre plus faible de patients analysés dans l’analyse post-hoc) mais que compte tenu de la publication récente de l’étude X-VERT ceci devrait être rajouté prochainement. Une étude prospective randomisée, chez 1 504 patients souffrant de FA et nécessitant une cardioversion, a comparé deux stratégies : traitement par un AOD ou traitement par AVK avec une stratégie de cardioversion courte (avec ETO) ou plus longue sans ETO(4). Les résultats montrent un taux d’événements thrombotiques identique dans les groupes AOD et AVK ; dans la stratégie sans ETO, la cardioversion a été réalisée plus précocement sous AOD. Ceci peut s’expliquer par l’absence de variation de l’activité anticoagulante sous AOD, alors qu’avec les AVK, la cardioversion doit être retardée en cas d’INR non efficace. D’autres études prospectives randomisées sont en cours dans la cardioversion avec les autres AOD.   Prise en charge des AOD au cours de l’implantation d’un pacemaker ou d’un défibrillateur L’implantation d’un PM ou DAI peut entraîner des complications hémorragiques de type hématome de loge ou tamponnade. La prévalence de l’hématome de loge postimplantation varie de 2 à 20 % suivant les séries, cette complication étant favorisée par la prise de traitements anticoagulants et/ou antiagrégants plaquettaires. Par ailleurs, même si le plus souvent il s’agit d’un petit hématome, il est parfois nécessaire de recourir à un drainage, en cas de douleur très intense et/ou de signes de souffrance cutanée. De plus, la survenue d’un hématome peut favoriser l’apparition d’une infection de loge, dont le pronostic est particulièrement grave. De nombreuses études ont évalué la meilleure stratégie d’encadrement du geste de pose de prothèses cardiaques chez les patients traités par anticoagulants de type AVK. Ces études ont clairement montré que la poursuite du traitement par AVK est associée à une diminution du risque de survenue d’un hématome de loge comparativement à un relais héparine-AVK. Cependant, les données scientifiques concernant les AOD sont faibles mais compte tenu de l’augmentation de prescription de ces produits, cette situation clinique sera de plus en plus souvent rencontrée en pratique courante. La problématique de la prise charge des AOD avant l’implantation d’une prothèse est différente de celle avec les AVK car la demi-vie de ces produits est plus courte (8-12 h vs 31 h pour la fluindione, 35-45 h pour la warfarine et 8-11 h pour l’acénocoumarol). Ceci implique donc que l’arrêt de l’AOD sera associé plus rapidement à une chute de l’activité anticoagulante (sans nécessité de relais avec l’héparine), mais que la reprise de ce traitement entraînera plus rapidement une activité anticoagulante. Deux attitudes semblent possibles dans ce cadre concernant les AOD : • Soit un arrêt de l’AOD 24 heures avant l’intervention et une reprise le lendemain, comme cela est mentionné dans le guide pratique européen d’utilisation de ces produits(1). À noter que dans ce cas, le temps passé par le patient non anticoagulé est relativement limité et qu’il n’y a théoriquement pas besoin de faire de relais avec de l’héparine. • Soit la réalisation de l’acte sans interruption de traitement. À l’heure actuelle, il n’y a pas d’étude prospective randomisée avec un AOD pour savoir laquelle de ces deux stratégies est la meilleure. Une étude prospective canadienne BRUISE 2 est néanmoins en cours pour essayer de répondre à cette question. Nous disposons de quelques études observationnelles concernant les AOD et les implantations de prothèses cardiaques. Particulièrement, une étude a comparé la survenue de complications hémorragiques après implantation de PM ou DAI sous AOD(5). Sur les 176 procédures effectuées, le taux de complications hémorragiques (hématome et tamponnade) était similaire sous les deux AOD utilisés (2 % et 5 % ; p = NS). Une autre étude a comparé 236 patients implantés sous traitement par AVK non interrompu ou avec une stratégie d’interruption de l’AOD 24 heures avant la procédure. Cette étude montre une tendance à la réduction des événements hémorragiques et une diminution du temps de séjour hospitalier chez les patients traités par dabigatran interrompu la veille par rapport au traitement par AVK ininterrompu(6). Enfin, un autre essai a évalué le taux de complications chez 34 patients opérés sous AOD, comparativement à 195 patients opérés sous warfarine. Le taux de complications hémorragiques était similaire (respectivement 2,1 vs 4,6 % ; p = NS). Toutefois, une augmentation significative de 50 % du risque hémorragique a été observée chez les patients prenant, en plus de l’AOD, un antiagrégant plaquettaire(7). Il semble donc raisonnable de proposer chez les patients traités concomitamment par un AOD et un antiagrégant, d’arrêter l’AOD 24 heures avant la procédure et de le reprendre le lendemain(1). Enfin, il est aussi possible de considérer le risque thrombotique lié à la FA chez un patient traité par AOD pour choisir de poursuivre ou non ce traitement au cours de l’implantation de la prothèse. Le seuil de 5 % de risque annuel de thrombose (soit un score de CHA2DS2-VASc ≥ 5) a été proposé pour poursuivre les AOD au-delà de ce seuil ; sinon, une fenêtre de traitement semble préférable(8). De nouvelles données devraient paraître prochainement pour améliorer nos connaissances dans la prise en charge de ces patients.   Prise en charge des AOD au cours d’une ablation de fibrillation atriale L’ablation de FA est une intervention de plus en plus répandue dans le cadre du traitement antiarythmique de cette pathologie. Cette intervention consiste essentiellement en une isolation électrique des veines pulmonaires plus ou moins associée à des lésions tissulaires de l’oreillette gauche ou droite visant à réduire les zones « fibrillantes » atriales. Cependant, cette technique comporte un risque de complications qui peuvent survenir pendant la procédure, dans les 48 heures suivant l’intervention (complications précoces) ou à plus long terme. Les deux principales complications sont l’accident vasculaire cérébral (AVC) et la tamponnade. L’AVC. Il peut survenir pendant la procédure d’ablation ou dans les 48 heures suivant l’intervention. Sa prévalence varie selon les études de 0,5 à 5 % et est directement reliée à la durée de la procédure. Pour réduire ce risque, un traitement anticoagulant doit être administré avant et pendant la procédure. La tamponnade. Elle résulte d’une complication traumatique survenant pendant l’intervention, soit en rapport avec une ponction transseptale traumatique, soit à une perforation de l’oreillette secondaire à l’ablation elle-même. Cette complication, qui peut mettre en jeu le pronostic vital du patient, survient dans 0,5 à 5 % des cas suivant les séries et est responsable, quand elle survient, de décès dans 2 % des cas. De plus, le traitement anticoagulant, nécessaire pour prévenir l’AVC, peut favoriser la survenue d’une tamponnade. Il est donc nécessaire de trouver le bon compromis pour prévenir l’AVC et ne pas augmenter le risque de complication hémorragique. De nombreuses études ont démontré que la meilleure attitude est de conserver le traitement par AVK pendant l’intervention et de réaliser une injection d’héparine efficace pendant la procédure. Cette attitude permet de réduire le risque d’accidents emboliques ainsi que le risque hémorragique(9). Les données concernant l’attitude à avoir avec les AOD sont moins claires. Concernant les AOD, des analyses post-hoc des études de phase III (RE-LY, ROCKET- AF et ARISTOTLE) chez des patients traités par AOD et ayant une ablation de FA sous AOD ne montrent pas de différence en termes de risque thrombotique et hémorragique par rapport aux AVK. De manière plus spécifique, une étude observationnelle a montré un sur-risque hémorragique à réaliser une ablation de FA sous dabigatran(10) alors que plusieurs autres ont démontré le contraire notamment quand une ou deux doses de traitement ne sont pas données avant l’intervention(11,12). Sous traitement par rivaroxaban, il ne semble pas y avoir de sur-risque à effectuer ce geste(11) et il n’y a pas de données spécifiques concernant l’apixaban. Toutefois, il faut noter qu’à ce jour il n’y a pas d’études prospectives randomisées sur ce sujet. L’étude prospective et randomisée VENTURE-AF, est en cours avec le rivaroxaban et nous donnera des données plus précises sur ce sujet. Enfin, le guide pratique européen de prise charge de ces traitements, paru en 2013, recommande d’arrêter ces produits 24 heures avant la réalisation d’une ablation de FA avec une reprise le lendemain(1). Cette attitude est actuellement celle que nous utilisons à l’hôpital Henri Mondor dans notre pratique quotidienne.   Prise en charge des AOD au cours d’une ablation de flutter commun L’ablation d’un flutter commun consiste en la réalisation d’une ligne continue de radiofréquence réalisée de l’anneau tricuspide jusqu’à la veine cave inférieure. Le risque de complications hémorragiques est très faible (< 0,5 %). Les données dont nous disposons sur cette procédure proviennent des mêmes études ancillaires que celles pour l’ablation de la FA. Cependant, compte tenu de la simplicité technique de ce geste et du taux de complications extrêmement faible, il y a moins de débat et d’études à venir sur les AOD et l’ablation de flutter commun droit isthmodépendant et il semble tout à fait justifié de proposer la réalisation de cette procédure sans interrompre le traitement par AOD.   Conclusion   Les anticoagulants oraux directs sont de plus en plus prescrits. De plus en plus de patients chez qui est réalisé un geste de rythmologie invasive seront sous AOD. Au vu des données scientifiques disponibles actuellement, il est logique de réaliser une cardioversion ou une ablation de flutter droit sans interrompre l’AOD. Cependant, compte tenu de la demi-vie courte de ces produits, il semble plus prudent pour les stratégies à risque hémorragique plus élevé de type ablation de FA ou implantation de prothèses cardiaques, de recommander l’arrêt de l’AOD la veille de la procédure et une reprise le lendemain sans relais par héparine, d’autant plus que les patients sont aussi sous antiagrégants plaquettaires et/ou que leur risque thrombotique lié à la FA est faible (< 5 % de thrombose annuel). Cependant, plusieurs études prospectives et randomisées sont en cours pour préciser réellement quelle est la meilleure stratégie en fonction du profil du patient et de la procédure réalisée.

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