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HTA

14 déc 2013

Premier cas de dénervation rénale à Marseille

C. CHARMASSON, J.-P. PEYRE, F. MOUROT, hôpital privé Beauregard, Marseille

La dénervation rénale constitue un tournant non seulement dans le traitement de l’hypertension artérielle mais aussi dans la prise en charge du risque cardiovasculaire absolu. Son indication est le patient hypertendu essentiel sans étiologie secondaire, sans insuffisance rénale sévère, non contrôlé par une trithérapie maximale comprenant un traitement diurétique.

L’activité nerveuse sympathique rénale, efférente comme afférente, a comme effets principaux la libération de rénine avec activation du système rénine-angiotensine, l’augmentation de la rétention de sodium et la diminution du flux sanguin rénal. La dénervation rénale vise donc à interrompre ces flux entre le système nerveux central et le rein. Les principales études portant sur la dénervation sont les études Simplicity HTN-1 et HTN-2, dont les résultats ont été publiés en 2009 et 2011. Les résultats globaux montrent une réduction de la pression artérielle à 3 ans et une augmentation du pourcentage des répondeurs avec le temps.   Histoire clinique   Notre patient M. M… est un patient de 56 ans, ses facteurs de risque cardiovasculaires sont un tabagisme actif, un diabète non insulinodépendant et une sédentarité avec syndrome métabolique. L’IMC est à 36 kg/m2. Son traitement antihypertenseur comprend une sexathérapie : IEC, anticalciques, diurétiques, antihypertenseurs centraux, bêtabloquants et vasodilatateurs. Un holter tensionnel a confirmé une pression artérielle élevée en moyenne à 160/96 mg. Un holter ECG a étudié la variabilité sinusale dans ce contexte d’hypertension sévère. Sa fonction rénale est correcte avec un débit de filtration glomérulaire à 68 ml/min. Un bilan d’hypertension secondaire a été réalisé comprenant un angio-scanner surrénalien, un bilan endocrinien complet sanguin et urinaire.   Intervention   Pour ce premier cas, nous avons réalisé une angiographie des artères rénales 24 h avant l’examen dans le but d’observer l’existence ou non d’artères polaires et de mesurer, par angiographie quantitative, le diamètre et la longueur des artères rénales afin d’éliminer une sténose athéromateuse ou une dysplasie… Ce « sizing » nous a permis de choisir la taille du ballon de dilatation. Le matériel de dénervation rénale Nous utilisons le matériel Boston Scientific VessixTM. En voici les aractéristiques : taille des ballons entre 4 et 7 mm ; toutes les électrodes délivrent l’énergie en même temps ; la désactivation de la radiofréquence est automatique quand elles ne sont pas en contact avec la paroi artérielle, technique bipolaire et algorithme permettant le contrôle de la température à 68°. L’élément primordial de notre choix a été la simplicité et le temps de dénervation : seulement 30 s par artère rénale, et ce, par l’activation d’un seul bouton. La procédure Elle consiste en la vérification d’une longueur suffisante des artères rénales permettant l’utilisation d’un ballon OTW 5.0. Ponction de l’artère fémorale (6F) et utilisation d’un introducteur Cook 8F, puis d’un guide 0.018 qui, par son support, permet de monter le ballon correctement au niveau de l’ostium de chaque artère rénale. En raison de la longueur des deux artères rénales, deux inflations de 3 atmosphères ont été réalisées en distal et proximal de 30 s chacune. Auparavant, une forte dose de propofol avait été injectée par l’anesthésiste. Un contrôle par angioscanner a été réalisé en fin de procédure pour s’assurer de l’absence de complication locale : pas de spasme post-procédure des artères rénales. Le patient a été surveillé pendant 3 heures en salle de réveil selon la procédure standard, suivi d’une surveillance classique de 48 heures. Biologie de surveillance à J1 et J2. À noter, un épisode de lombalgie gauche pour lequel nous avons réalisé par sécurité un scanner de contrôle qui n’a montré aucun hématome rénal ni périrénal.   Conclusion   Cette technique de dénervation rénale avec le système VessixTM nous a paru simple d’utilisation. Outre les critères d’inclusion, certaines étapes doivent être scrupuleusement respectées : - l’utilisation de guide 0.018 non traumatique ; - une surveillance anesthésique rigoureuse, du fait, dans notre cas, du syndrome algique court mais important présenté par le malade pendant la dénervation ; - une surveillance de 48 heures postdénervation rénale, afin d’éliminer un problème d’hématome rénal ou périrénal. Il est important de préciser que M. M… est sorti avec un traitement inchangé. Nous avons expliqué au patient, à sa famille et à son cardiologue que, pour l’instant, le suivi permettrait sans doute de diminuer le traitement, mais pas immédiatement. 

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