FA, SCA et rivaroxaban : en attendant les résultats de l’étude PIONEER

SCA et FA : une association redoutable   La fréquence de la FA chez les sujets ayant un syndrome coronaire aigu (SCA) varie de 2 à 21 % selon les estimations et de 20 à 30 % des sujets ayant une FA ont aussi une maladie coronarienne. La présence d’une FA retentit de façon importante sur le pronostic des patients ayant un SCA : elle multiplie par cinq la mortalité hospitalière. Ces patients, qui associent FA et SCA sont plus souvent des femmes, volontiers plus âgés et sont plus difficiles à prendre en charge. D’un côté, selon les recommandations de l’ESC, l’existence d’une FA impose un traitement anticoagulant, de l’autre, la prévention secondaire des SCA implique une bithérapie antiagrégante pendant une durée pouvant atteindre 12 mois, ce qui augmente le risque hémorragique. Après une angioplastie programmée avec pose d’un stent nu, les recommandations européennes préconisent, chez les sujets à risque hémorragique faible ou intermédiaire, de réduire la durée de la trithérapie à 1 mois et de poursuivre l’AVK à vie (INR 2-3). Avec un stent actif, la durée de la trithérapie est de 3 à 6 mois selon le type de stent avec un INR de 2-2,5, ensuite une association AVK (INR 2-2,5)-clopidogrel ou aspirine est poursuivie jusqu’à 12 mois, relayée par un AVK à vie (INR 2-3). En cas de SCA, la durée de la trithérapie est de 6 mois (INR 2-2,5), quel que soit le type de stent. Si le risque hémorragique est élevé, la durée de la trithérapie est raccourcie (au maximum 4 mois en cas de SCA), sans bithérapie intermédiaire si l’angioplastie est programmée. L’étude WOEST(1) a déjà évalué la possibilité de réduire l’intensité du traitement antithrombotique en comparant un traitement par AVK-clopidogrel à une trithérapie par AVK-clopidogrel-aspirine chez 573 patients sous anticoagulant devant avoir une angioplastie. Les résultats ont montré une nette augmentation des événements hémorragiques sous trithérapie : 44,4 % contre 19,4 % (risque relatif : 0,36 ; IC 95 % : 0,26-0,50 ; p < 0,0001). Mais cette différence était essentiellement liée à des saignements mineurs, et, comme l’a souligné K. Fox, il s’agissait d’une étude ouverte sous-dimensionnée pour évaluer les événements majeurs, avec une durée de traitement beaucoup plus longue que dans les recommandations européennes, une voie d’abord fémorale, des stents actifs et des angioplasties non programmées.   Avec les nouveaux anticoagulants   Dans l’étude RE-LY(2), l’adjonction d’aspirine et d’un antiagrégant plaquettaire au dabigatran a entraîné une augmentation des saignements majeurs et mineurs, mais pas d’hémorragies intracrâniennes. Dans l’étude ARISTOTLE(3), l’efficacité et la sécurité d’emploi de l’apixaban n’ont pas été modifiées par l’adjonction d’aspirine et d’après des données récentes de l’étude ROCKET-AF présentées lors de ce symposium, les conséquences de l’ajout d’un antiagrégant ont été les mêmes sous warfarine et sous rivaroxaban. Pour K. Fox, les données sont encore insuffisantes, mais on en saura bientôt davantage grâce à l’étude PIONEER AF-PCI actuellement en cours chez des patients ayant une FA paraoxystique ou permanente et devant avoir une angioplastie avec pose de stent pour laquelle ils seront traités pendant 12 mois : • soit selon le schéma de l’étude WOEST, par rivaroxaban 15 mg/j + clopidogrel (ou prasugrel ou ticagrélor) ; • soit selon le schéma de l’étude ATLAS-ACS 2-TIMI 51, par rivaroxaban 2,5 mg x 2/j + bithérapie antiagrégante (aspirine-clopidogrel, prasugrel ou ticagrélor), puis rivaroxaban 15 mg/j + aspirine à faible dose. Dans l’étude ATLAS-ACS 2, le rivaroxaban à la posologie de 2,5 mg x 2/j chez des patients sous aspirine-clopidogrel après un infarctus du myocarde (IDM) avait réduit le critère primaire qui associait décès d’origine cardiovasculaire, IDM et AVC, mais aussi la mortalité globale. Devant ces résultats, les recommandations européennes pour le traitement de l’IDM avec élévation de ST ont évoqué la possibilité de l’utiliser en plus de l’association aspirine-clopidogrel chez les sujets à faible risque hémorragique et, tout récemment, l’Agence européenne du médicament (EMA) a autorisé la prescription du rivaroxaban à la posologie de 2,5 mg x 2/j en association à la bithérapie antiagrégante en post-SCA chez les patients ayant une élévation des biomarqueurs ; • selon le schéma classique, AVK + bithérapie antiagrégante puis AVK + aspirine à faible dose. Le critère primaire de PIONEER AF-PCI associe saignements majeurs et mineurs et hémorragies nécessitant un traitement médical. Elle permettra de déterminer si l’association d’un nouvel anticoagulant oral comme le rivaroxaban à la bithérapie antiagrégante est en mesure, comparativement à un AVK, de réduire le risque hémorragique sans augmenter le risque ischémique.     D’après la communication de K. Fox (Edimbourg, Royaume-Uni) « Clinical challenges : anticoagulation management of patients with AF and ACS » lors d’un le symposium satellite organisé par Bayer Healthcare.